Venting har betydelig risiko ved hoftebrudd

Studien har sett nærmere på konsekvensene av ventetid på operasjon for nordmenn med hoftebrudd. Forskningen er den første av sitt slag – i den forstand at man nå kan fastslå at ventetid på hoftebruddoperasjon er forbundet med betydelig økt dødelighet.

Dette gjelder for så vel en periode på 30 dager som for ett år.

– Sykehusene i Norge klarer ikke å levere dette godt nok, sier leder Cato Kjærvik i Norsk Ortopedisk Forening (NOF) til Dagens Medisin.

Interessant forskningsgruppe
– Bakgrunnen for prosjektet er at vi prøver å vurdere variasjon i behandlingstilbudet ved hoftebrudd i Norge. Når man skal forsøke å forklare årsaker til variasjon, gir man ofte litt av ansvaret til pasientene ved at de tar valg som påvirker behandlingsvalg. Det som gjør pasientene i hoftebrudd-gruppen spesielt interessant, er at de har liten kontroll over eget forløp, forteller leder Cato Kjærvik til Dagens Medisin.

– Den gjennomsnittlige hoftebruddpasienten er en 82 år gammel kvinne, med noe svekket kognitiv funksjon, og er avhengig av at helsetjenesten velger best mulig behandling for vedkommende, fastslår NOF-lederen, som er spesialist i ortopedisk kirurgi og avdelingsoverlege ved kirurgisk-ortopedisk avdeling ved Nordlandssykehuset, Vesterålen.

Kjærvik og teamet har sett på 37.708 hoftebrudd i Norge i perioden 2014–2018. Det ble sett på faktorer som ventetid fra innleggelse til operasjon, operasjon innenfor «vanlig arbeidstid» – og om pasienten måtte tilbringe mer enn en natt på sykehuset.

Forskerne fant ut at den gjennomsnittlige ventetiden på operasjon var på 22,6 timer. 36.708 av pasientene (97,2 prosent) ventet i mindre enn tre dager på operasjon. 27.527 av pasientene (73 prosent) ble operert i «vanlig arbeidstid» – mellom klokka 08.00 og 16.00.

31.675 pasienter mottok fremskyndet operasjon, noe som utgjør 84 prosent av pasientgruppen. Av dem ble 19.985 (53 prosent) operert i vanlig arbeidstid.

Betydelig høyere dødsrisiko
Forskerne har tatt for seg alle sykehusene som rutinemessig behandler hoftebrudd, for å se om de kunne finne faktorer som forklarer variasjon.

– I den siste studien har vi sett på variasjon i ventetid fra innleggelse til operasjon. Dette er en kvalitetsindikator for behandling av hoftebrudd. 80 prosent bør være operert innen 24 timer, 90 prosent innen 48 timer.

Sykehusene i Norge klarer ikke å levere dette godt nok. Vi har også sett ut i verden og sammenlignet oss med andre land. For eksempel er kravet i England å være behandlet innen 36 timer. Dette gjør at man tilstreber å redusere ventetiden med en natt. Det er potensielt en natt med en del lidelse for en fullstendig hjelpetrengende pasient.

Studien fastslår at hoftebrudd, spesielt blant den eldre populasjonen, er assosiert med en betydelig høyere dødsrisiko sammenlignet med befolkningen ellers. 43 norske sykehus behandler hoftebrudd i Norge i dag, og ifølge Kjærvik er det store variasjoner mellom de ulike sykehusene.

Disse faktorene spiller inn
Det dreier seg om både ventetid og praksis. I tillegg er det flere faktorer som kan forklare variasjonene.

– Den gjennomsnittlige ventetiden er på knappe 23 timer, men vi ser at mange venter i mange dager. Det er en del pasientfaktorer som påvirker ventetiden: Noen er veldig syke og må optimaliseres før operasjon, andre må vente på riktig nivå av blodfortynnende. Disse faktorene kan man ikke alltid påvirke.

– Vi ser også at en del systemfaktorer påvirker ventetiden. Antallet operasjoner ved et sykehus påvirker ventetiden negativt, og hoftebruddpasientene venter lengst ved de store sykehusene. I tillegg er det geografisk variasjon mellom helseregionene: Helse Sør-Øst opererer klart flest og har lengst ventetid, mens Helse Midt-Norge har kortere. Systemfaktorene og det som har med planlegging og logistikk å gjøre, har helsevesenet et klart ansvar for å forbedre.

Risikabel ekstranatt
Kjærvik understreker at målet med studien ikke er å rette noen pekefinger mot dem som ikke klarer å innfri kvalitetskravene, men at det handler om å stimulere til et fokus på å forbedre behandlingskjeden.

Han legger til at ved de store sykehusene er det et jevnt trykk med pasienter, og dermed har de også kapasitet til å ta unna denne pasientgruppen.

– Det lønner seg å bli behandlet i tide. Ventetid er ikke bare for pasienten, og vi ser en assosiasjon til økt dødelighet. Det er også en økt risiko med å få utsatt behandling. Har man først ventet en natt, kan man risikere å vente en til. Men vi ser at en ekstra natt kan medføre økt dødelighet.

– Hoftebruddpasientene krever også mye ressurser. Det er en trend mot at flere skal tilbys totalprotese i hoften ved brudd. I England er det en anbefaling om de som på forhånd har gått uten hjelpemidler og er kognitivt intakt, skal tilbys dette, da det kan bedre deres funksjon etter opptrening. Dette krever mer kompetanse hos kirurgene, og man ser at det påvirker ventetiden negativt. Man må vente på tilgjengelig kompetanse.

«Ekstremt krevende for pasienten»
Kjærvik forklarer at de nasjonale kvalitetsindikatorene gir grunnlag for anbefalt behandling basert på tilgjengelig forskning. Disse kvalitetsindikatorene for de nasjonale registrene er nettopp publisert, og man klarer ennå ikke å oppfylle alle kriteriene for måloppnåelse.

– Ganske mange har lav og moderat måloppnåelse, også innen hoftebruddbehandling. Utfordringen her er særlig tilknyttet ventetid, som påvirker pasientens prognose. Vi må også huske at dette er ekstremt krevende for pasienten, og ut ifra et menneskelig perspektiv bør vi sikre raskest mulig behandling.

I England er det innført et fenomen som heter «Best practice tariff». Det betyr at sykehusene ikke får full refusjon for en pasient hvis man ikke oppnår et sett av kriterier, noe som har medført en klar endring i praksis.

– Vi har i en tidligere studie sett på etterlevelse av retningslinjer i Norge, og vi fant at mellom 2014 og 2018 ble i gjennomsnitt 55 prosent av pasientene i Norge behandlet etter «Best practice». Har du 25 hoftebrudd i døgnet, betyr det at ti personer ikke mottar optimal behandling. Det som overrasket i studien vår, er at variasjonen var betydelig og at det ikke var noen systematisk forklaring på variasjonen.

Det var både gode små og store sykehus, gode i nord og sør og gode med ulike organiseringer og tilbud, og tilsvarende mindre gode.