Studie viste god effekt av rituximab

En svensk studie på multippel sklerose-pasienter (MS) som måtte slutte på natalizumab (Tysabri), viser best effekt av legemiddelet rituximab. Legemiddelet er ikke godkjent for MS i EU, slik bruk kalles ofte «off label». Studien ble nylig publisert i det prestisjetunge tidsskriftet Annals of Neurology.
– Vi må ofte ta pasienter av natalizumab, som er et av de mest effektive legemiddelene for MS fordi opptil femti prosent har John Cunnigham-virus (JCV), sier lederen av studien, Fredrik Piehl.
Forskeren er professor i klinisk nevrovitenskap ved Karolinska Institutet og overlege ved Karolinska Universitetssykehus i Stockholm.

Dødelig hjerneinfeksjon
Har man viruset og får legemidler som er immunsuppreserende, kan en utvikle en potensielt dødelig hjerneinfeksjon; progressiv multifokal leukoencefalopati (PML).
Trygve Holmøy, overlege ved Akershus Universitetssykehus, (Ahus) opplyser at de ikke så sjeldent anbefaler JC-virusbærere å slutte med natalizumab.

– Disse pasientene har ofte en aggressiv MS, og har ganske stor risiko for alvorlig sykdomsaktivitet når de slutter på behandling. I Norge har det vært vanlig å tilby disse pasientene behandling med fingolimod (Gilenya). Studien støtter mitt inntrykk av at overgang fra natalizumab til fingolimod i en del tilfeller er ledsaget av sykdomsaktivitet, sier Holmøy.

Off label-valg
Piehl forteller at nevrologer i Sverige har valgt å behandle pasienter som tas av natalizumab-behandling med enten rituximab (Mabthera) eller fingolimod (Gilenya).
Variasjonen i bruk skiller seg geografisk i Sverige. De bruker mest fingolimod i Gøteborg. I Stockholm var bruken større, og nesten all MS-behandling i Umeå gjøres med rituximab.
– I og med at vi har et geografisk skille i bruk av rituximab eller fingolimod i Sverige, ville vi utnytte dette for å se om det hadde effekt, sier forskeren.

1,5 års oppfølging
Studien tok utgangspunkt i oppfølging av pasienter 1,5 år etter avsluttet behandling med natalizumab.
– Med fingolimod fikk 17 prosent attakk, men for rituximab hadde mindre enn to prosent av pasientene attakker, fremholder forskeren.
Studien viste også mindre bivirkninger ved rituximab og at færre pasienter som fikk dette, hadde kontrastladede lesjoner på MR. Studien er imidlertid observasjonell og ikke randomisert. Piehl medgir at dette fører til noe svakere konklusjoner – og at en ikke kan utelukke alle bakenforliggende årsaker.

– Roche vil ikke se dataene
Studien har fått støtte fra Stockholmsregionens Läns lansting og det svenske Vitenskapsrådet.
– Det er åpenbart at industri ikke vil finansiere en studie som dette. Ikke engang Roche – som produserer Mabthera – vil se slike data. Vi har også en annen studie der vi ser veldig gode behandlingsdata, hvor vi også ser lav risiko for bivirkninger. Det gjør at vi tror ocrelizumab (et MS-legemiddel på trappene fra produsenten Roche) tvilsomt vil være mer effektivt eller sikrere, sier Piehl.
Grunnen til at Roche ikke vil se gode data på rituximab i MS-behandling er, ifølge forskeren, at legemiddelet er forholdsvis billig og at det har gått ut av patent. Dette fører til at det er lov å produsere biotilsvarende legemiddel, forklarer han.
Ifølge Piehl kan bruk av rituximab gi en stor besparing for helsevesenet: Det koster cirka 25.000 kroner årlig, mens andre medikamenter kan koste opptil 200.000 svenske kroner.

Roche: – Mangler fase 3-studie
Medisinsk direktør Line Gropen i Roche Norge svarer i en epost til Dagens Medisin at selskapet er kjent med at klinikere i Sverige, uavhengig av hverandre, har studert rituximab i observasjonsstudier innen multippel sklerose.
– Rituximab er ikke studert i fase 3-studier ved attakkpreget MS (RRMS). Fase 3-studier er terapeutisk bekreftende studier og standarden for det høyeste nivået av vitenskapelig dokumentasjon for effekt og sikkerhet av legemidler. Fase 3-studier tilfører vesentlig kunnskap om legemiddelsubstansen og kreves av legemiddelmyndighetene for godkjenning av nye legemidler, fremholder Gropen.
Hun viser til at Roches nye MS-legemiddel har et annerledes design enn rituximab:
– Ocrelizumab er designet for å påvirke immunsystemet forskjellig fra rituximab. Det er riktig at begge legemidler er rettet mot B-celler, men ocrelizumab har et annet bindingssete på B-cellen, og er laget nesten utelukkende av humant protein. Ocrelizumab er utviklet for å bedre møte behovet til pasienter med kroniske autoimmune sykdommer som MS.
Oppgitte interessekonflikter:
Fredrik Piehl har fått forskningsstøtte fra Biogen, Genzyme og Novartis.