Skal teste ut robotteknologi ved kneproteseoperasjoner

Ved Haugesund sanitetsforenings revmatismesykehus (HSR) har man drevet med kirurgi siden 60-tallet og sykehuset var også blant de første i Norge som begynte med kne- og skulderprotese-operasjoner.

I dag består den kirurgiske delen av sykehuset av fem ortopeder og to anestesileger, pluss operasjons- og anestesisykepleiere og støttepersonell, som spesialiserer seg på hofte- kne- og skulderproteser, hånd- og fotinngrep, pluss revmatologiske pasienter med ortopediske problemstillinger.

Sykehuset, som er en integrert del av det offentlige spesialisthelsetjenestetilbudet i Helse Fonna, avlaster også andre sykehus i regionen og har som mål å doble kapasiteten de kommende årene.

På tampen av fjoråret inngikk sykehuset en leieavtale med Smith & Nephew om å ta i bruk navigasjonsroboten Navio til proteseoperasjoner, som første sykehus i Norden.

– Robotstøtte under proteseoperasjonen vil sannsynligvis gi en høyere presisjon og bedre resultat for pasientene, sier avdelingsoverlege og ortoped Øystein Skåden, som sammen med fagsjef Øystein Gøthesen, har hospitert i Belgia og fått opplæring i bruk av verktøyet.

Fra årsskiftet 2019/2020 har pasienter ved HSR blitt operert med robotstøtte ukentlig med gode resultater.

Randomisert studie
Siden august 2020 har Skåden begynt å inkludere pasienter til en randomisert klinisk studie som er en del av doktorgradsavhandlingen «Effekten av teknologiske fremskritt på resultater etter kneprotesekirurgi». Doktorgraden er finansiert som et stipend fra Haugesund sanitetsforenings forskningsfond, der Skåden er 50 prosent frikjøpt i seks år.

I studien skal han sammenligne konvensjonell teknikk versus robotisert navigasjon ved innsetting av totalprotese i kne, som er et nytt operasjonsverktøy i norsk sammenheng.

Målet er å inkludere 107 kneprotesepasienter som opereres på den tradisjonelle måten og 107 pasienter som skal opereres med robotassistert kirurgi.

*Det er gjort styrkeberegninger (Subscore Quality of life i KOOS) som viser at man må ha 214 pasienter, for å kunne påvise en eventuell signifikant forskjell mellom gruppene, når man tar høyde for frafall.

Deretter skal pasientene følges opp med kontroller etter tre måneder, ett, to og fem år, for å sammenligne kvaliteten over tid, gjennom tester og røntgenbilder, men også spørreundersøkelser blant pasientene.

Bygger på et annet Ph.d-arbeid
Studien bygger på doktorgradsarbeidet til en annen overlege og fagsjef ved Revmatismesykehuset; Øystein Gøthesen. Gøthesen og hans kolleger publiserte en artikkel i The Journal of Bone and Joint Surgery i 2018, der de etter toårsoppfølging av de inkluderte pasientene fant at gruppen som fikk navigasjonsassistert kirurgi hadde noe bedre resultater enn kontrollgruppa, både når det gjaldt smerter og funksjon.  

– Han fant også at pasientene som fikk navigasjonsassistert kirurgi hadde færre «outliers» enn de andre. Det vil si at kneet ble litt mer nøyaktig rettet opp, sammenligne med den vanlige metoden. Vi spinner litt videre på dette arbeidet, sier Skåden og utdyper:

– Det har også skjedd en utvikling innen protesedesign. Vi har tatt i bruk en sistegenerasjons kneprotese som spiller litt mer på den faktiske anatomien i et humant kneledd. Kinematikken i det nye kneet blir dermed mer naturlig i bevegelsen fra full strekk til bøy. I teorien skal det dermed føles mer naturlig fordi det blir mer anatomisk i forhold til ligamentstrukturen, noe som forhåpentligvis vil føre til et bedre resultat, mindre smerter og gjerne gjøre at pasientene «glemmer» kneet sitt.

Robotteknologi
Men, en kneprotese som er anatomisk bygd opp, stiller større krav til nøyaktig plassering. Og det er her robotteknologien kommer inn.

– Vi vet fra Gøthesens arbeid at navigasjonskirurgi fører til mer nøyaktig plassering av kneprotesen. Men teknologien har også utviklet seg siden da og vi har fått en computer som jobber med en robotisert fres.

Her kan du se forskningsvideoer om hvordan prosedyren utføres

Navio-roboten har to kameraer med infrarødt lys, som filmer og kartlegger kneet og får det opp i en 3D-rekonstruksjon.

– Dermed kan vi virtuelt sette inn de ulike komponentene. Vi putter først inn skruer og reflektorer på strukturene i leggen og lårbeinet, som gjør at når vi beveger kneleddet, så vil den fange opp koordinatene og få opp et nøyaktig bilde av hvordan kneet ser ut innvendig.

– Deretter kan vi legge inn hvilken protese vi vil ha, og vi kan velge mellom forskjellige proteser og størrelser. Når vi har funnet riktig type og størrelse, kan vi undersøke om ligamentbalansen er rett. Og det er det som er nytt i dette arbeidet; at vi kan bevege kneleddet mens vi filmer og få nøyaktig hvor mange millimeter det åpner seg på begge sider og legge dette inn i computeren for å få det så pinlig nøyaktig som mulig i forhold til hvordan kneet var før slitasjegikten satte inn.

Med den nye teknikken tar man altså ikke bare utgangspunkt i strukturene, som ganske sikkert har endret seg gjennom slitasjen, men ligamentene, som er mer eller mindre konstante.

– Det vil gi et mye bedre kompromiss når komponentene skal plasseres, sier Skåden, og viser til at studier har vist at det virtuelle resultatet samsvarer godt med det faktiske resultatet etter operasjon, sier han.

– Så gjenstår det å se om det betyr noe at vi setter inn en protese pinlig nøyaktig eller ikke, legger han til. 

Mange blir ikke fornøyde
Innen kneprotesekirurgi har det alltid vært dårligere resultat enn for eksempel hofteprotesekirurgi. Blant hofteprotesepasientene er 90-95 prosent fornøyde etter ett år. Blant kneprotesepasientene er andelen 80-85 prosent.

– Det kan være smerte, stivhet, eller bare at de syns noe kjennes rart ut med kneet sitt.

Gjennomsnittlig alder på pasienter som får kneprotese er 65 år, ifølge en rapport fra Nasjonal kompetansetjeneste for leddproteser og hoftebrudd (2019).

Sykehuset betaler en fast månedsleie av roboten, og Skåden erkjenner at man må operere ganske mange for at det skal lønne seg å operere med robotassistert navigasjon.

Men han forsvarer likevel å bruke en forholdsvis dyr prosess for at forholdsvis gamle pasienter skal få et litt bedre utfall.

– Jeg synes jo det er fryktelig viktig at pasientene får en god funksjon og best mulig mobilitet. En pasient som er litt mer aktiv vil bli mindre syk og kunne holde seg i form lengre. Så i et samfunnsøkonomisk perspektiv, så tror jeg det er verdt prisen. Prisene for leie og kjøp av navigasjonssystemet vil jo etter hvert også gå ned, etter som de får solgt det til flere.

– Det ultimate målet må være å lage et kneledd som man «glemmer» slik at man kan leve et normalt liv. Det gjelder også de eldre pasientene, sier han, og viser til at nordmenn blir stadig eldre og friskere.

– Navigasjonsteknologi er effektivt på utfordrende kasus, og kan bidra til kortere operasjonstid for de med uttalte feilstillinger, legger han til.

Varer de lengre?
Tross at en del av kneprotesepasientene svarer at de ikke er fornøyde med resultatet, er det likevel er det relativt få reoperasjoner for de mest etablerte implantatene. Det siste man vil undersøke i den nye studien er om nye proteser satt inn med ny teknikk vil vare lenger enn de tradisjonelle.

– På de 60 første pasientene, 30 i hver gruppe, vil vi i tillegg gjøre en såkalt RSA-test, radio stereometric analysis, der vi skyter inn noen metallkuler inn i leggbeinet og plastkomponenten i protesen. Så tar vi noen bilder, først rett etter operasjon og så etter tre måneder, to år og fem år. Det gjør at vi kan regne vinkler med utgangspunkt i disse metallkulene for å se på mikrobevegelser av protesen i forhold til beinet. Så, i stedet for å vente i 15 år på et svar, kan vi få et svar kanskje allerede etter to år, på om denne protesen kommer til å løsne.

Inklusjonskritereine er pasienter fra 45 til 85 år. Eksklusjonskriterier er pasienter med metastaserende kreftsykdom eller progredierende nevrologisykdom.

Interessekonflikter: Legene ved HSR har avtale med produsenten av roboten om å lære opp ortopeder i både Norge og Norden i teknikken. De er også forpliktet til å bruke protesene fra leverandøren i studien.