Leter etter nye varianter av sjelden sykdom

HAUGESUND (Dagens Medisin): Lene K. Brekke, overlege i revmatologi ved  Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus (HSR), har nylig tatt doktorgrad i utbredelse og behandling av kjempecellearteritt (KCA).

Kjempecellearteritt er den vanligste av de systemiske vaskulittsykdommene (revmatisk betennelse i blodkar) hos voksne, men det er fortsatt en sjelden sykdom. Bare 0,2 promille av befolkningen over 50 år i Norge får KCA hvert år, men i en 40-årsperiode utgjorde dette likevel 900 mennesker - bare i Hordaland.

Men man vet fortsatt lite om hvorfor sykdommen rammer og hvordan den utvikler seg.  

– Sykdommen gir varig skade hos mange pasienter og selve behandlingen er ofte årsak til dette. Behandlingsalternativene er per i dag begrensede, men økende kunnskap kan forhåpentligvis gi rom for mer individuelt tilpasset behandling, sier Brekke til Dagens Medisin.

Høna eller egget
Som et ledd i doktorgraden, etablerte Brekke, i samarbeid med forskere ved Haukeland universitetssjukehus, en stor KCA-kohort med oppfølgingstid på 41 år, fra 1972 til 2012. Dette er blant de største kohortene innen denne diagnosen, også internasjonalt.

Der fant hun at kreftrisiko og langtidsoverlevelse blant pasienter med kjempecellearteritt, på gruppenivå, var sammenlignbar med normalbefolkningen.

– Sykdommen blir heller ikke verre og verre jo lenger du går med den. Men byrden som følger med behandlingen blir ofte det.

Den tradisjonelle måten å behandle KCA på er med kortikosteroidet prednisolon, som ofte gir enorme bivirkninger ved dosene som her kreves. Ettersom ubehandlet KCA kan få alvorlige følger som blant annet blindhet, er det likevel riktig å behandle disse pasientene med steroider så lenge det ikke finnes alternativ behandling. Men det er viktig å unngå unødvendig høye steroiddoser og unødvendig lang varighet av steroidbehandlingen.

– Det er nok en del pasienter der ute som går på medisiner de egentlig ikke burde. En ganske ny studie viser at flere enn tre av fire av pasientene som behandles for KCA, fikk en skade eller følgetilstand i løpet av oppfølgingstiden. De fleste av disse var forårsaket av behandlingen, sier Brekke. 

– Når pasientene er rundt 70 år ved sykdomsdebut, og langtidsoverlevelsen er på nivå med normalbefolkningen, må vi spørre oss om vi påfører dem en ekstra byrde ved å gi denne behandlingen, fortsetter hun.

En sykdom med mange ansikter
Den opprinnelige og fortsatt mest kjente uttrykksformen for KCA er temporalisarteritt. Temporalisarteritt er en blodårebetennelse som blant annet kan gi hodepine, smerter i tinningen, tyggesmerter og synsforstyrrelser.

– Men det finnes mer og mer dokumentasjon på at det finnes ei undergruppe blant pasientene som utelukkende har betennelse i store blodkar, som for eksempel i hovedpulsåren (aorta) og grenene som går ut fra den. Disse pasientene har et annet sykdomsbilde og vi er usikre på om de fanges godt nok opp i dag.

– I våre data, som går til 2012, var de med dokumentert storkaraffeksjon særdeles fåtallige, bare 0,6 prosent. Til sammenligning har studier med bruk av avansert bildediagnostikk vist at inntil 80 prosent av KCA-diagnostiserte kan ha unormale funn i aorta og dens grener. 

– Det er en enorm diskrepans. Spørsmålet vi da stiller oss er om vi kun ser toppen av isfjellet, eller om disse studiene fanger opp subkliniske tilstander som egentlig ikke har noen relevans, sier hun.

Mer kunnskap
Hun tror oppmerksomhet om sykdommen, også variasjonene av den, blant fastleger er avgjørende for at pasienter skal identifiseres og sendes videre til utredning. En fersk metaanalyse konkluderte med at det gjennomsnittlig tok ni uker fra symptomdebut til diagnose for KCA-pasientene. For pasientene med utelukkende storkarsaffeksjon var gjennomsnittet 17,6 uker.

– Jeg har inntrykk av at fastleger kjenner godt til den klassiske versjonen av KCA, som ofte gir en plutselig hodepine som av mange beskrives som «annerledes».

– Det mange kan bli flinkere til, er å se de mer diffuse symptomene, som feber, vekttap, høy CRP uten at man finner en infeksjon eller plutselig kalde fingre eller tær, i sammenheng med en KCA-diagnose.

– Vi vil gjerne at fastlegene konsulterer oss hvis de er usikre på om det er grunnlag for å utrede. Da slipper man kanskje å gå omveien rundt en full kreftutredning.  

Brekke på Revmatismesykehuset i Haugesund er opptatt av man også må lete etter affeksjon av store blodkar når man skal diagnostisere pasienter med KCA.

– Bildediagnostikk av store kar er i all hovedsak forbeholdt pasienter som har symptomer på det, i motsetning til å være en rutinemessig del av utredningen til alle som diagnostiseres med KCA. Jeg vil imidlertid understreke at en bildediagnostisk undersøkelse tidlig i sykdomsforløpet er anbefalt. Ofte vil ultralyd utført av en revmatolog være førstevalget.

– En av våre brukerrepresentanter, som hadde storkaraffeksjon, uttrykte frustrasjon for at sykdommen hans nærmest ble oppdaget ved en tilfeldighet, etter å ha gått med symptomer i lang tid.

– Kjempecellearteritt er en ø-hjelpsdiagnose hos oss, så da han først ble henvist til revmatolog, fikk han raskt diagnosen ved hjelp av funn på ultralyd og forløpet etterpå har gått over all forventning. Men det tok for lang tid.

Det finnes et Norsk vaskulittregister (NorVas), men dekningsgraden er foreløpig lav:

– Her må revmatologene ta et større ansvar for å få sine pasienter inn i registeret sånn at vi får nok informasjon om dem til ettertiden.

Ny doktorgrad
Det finnes knapt noen studier som har vurdert behovet for eller effekten av en differensiert behandlingsstrategi for pasienter med storkaraffeksjon.

– I dette arbeidet vil vi se på nyere materiale enn det jeg tok utgangspunkt i. I nyere materiale har vi også mulighet til å koble oss på Reseptregisteret og i større grad se på livskvaliteten blant pasientene, blant annet knyttet opp mot bivirkninger av medikamentene.

– Vi skal prøve å kartlegge hvordan fordelingen er mellom de med temporalisarteritt, de med mer diffuse symptomer og de med storkarsaffeksjon. Vi vil også se om vi klarer å fange opp et mønster når det gjelder sykdomsoppbluss, komplikasjonsrate eller forskjeller i livskvalitet som ikke er knyttet spesifikt mot steroidbehandling.

– Det er fremdeles behov for økt oppmerksomhet om sykdommen og kanskje er det behov for mer persontilpasset behandling, basert på hvilken variant av kjempecellearteritt man har.

– Vi håper å kunne belyse disse spørsmålene med mål om å redusere sykdomsbyrden, oppsummerer hun.

Brekke disputerte i juni 2020, og har skrevet flere artikler i både norske og internasjonale tidsskrifter. En oppsummering av disse finner du på nettsidene til Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus eller via CRIStin.