Kritisk til ytterligere sentralisering av kirurgi for lungekreft

Til Dagens Medisin sier Steinar Solberg, pensjonert overlege og ansvarlig for lungekirurgiregisteret i Norsk thoraxkirurgisk forening, at han mener lungekreftoperasjoner ved Stavanger universitetssykehus og Nordlandssykehuset bør flyttes til større sykehus. 
Rune Haaverstad, professor ved Universitetet i Bergen og overlege ved Haukeland universitetssjukehus, publiserte nylig en artikkel i kirurgen om lungekreftkirurgi, og om hvor mange som opereres hvor i Norge.
I tillegg til en grense for antall operasjoner innebærer kravene i Helsedirektoratets kvalitetsveileder også blant annet krav om at sykehus som opererer lungekreft bør ha et opptaksområde på over 400.000 pasienter, og at tre torakskirurger skal jobbe ved sykehuset.
Ifølge Haaverstads oversikt er det faktisk bare tre sykehus som innfrir alle kvalitetskravene i Helsedirektoratets kvalitetsveileder; St. Olavs hospital, OUS og Haukeland.

– Tromsø, Bodø, Akershus og Stavanger tilfredsstiller ikke norsk kreftplan i dag. Slik planen er utformet, kan de ikke tilfredsstille planen på lang tid, fastslår Haaverstad overfor Dagens Medisin. Han viser blant annet til at opptaksområdet enten er for lite, eller at det mangler tilstrekkelig antall thoraxkirurger i vakt – eller et tilstrekkelig stort tverrfaglig miljø på helårsbasis.

Flytter kvaliteten
Haaverstad er en av tre kirurger som opererer pasienter i Stavanger – og akkurat dette mener han for tiden er akseptabelt.

– Stavanger er underlagt Bergen faglig sett. Ved å reise ned, flytter vi den faglige kvaliteten fra Bergen til Stavanger, forklarer Haaverstad til Dagens Medisin.

På grunn av det lave volumet står operasjonstilbudet i Stavanger i fare for å bli lagt ned, medgir Haaverstad, dersom man skal oppfylle alle kriteriene. Han hevder at de som bestrider at det går å «flytte» kvaliteten tar feil.

Haaverstad peker på at de fra Stavanger allerede sender mange pasienter til Bergen for å operere lungesvulster i avansert stadium, samt lungekreft som egner seg godt for de mindre invasive inngrepene som video-torakoskopisk (VATS) eller robotassistert lungekreftkirurgi (RATS).

– Så lenge vi vurderer alle lungekreftpasientene på Vestlandet i vårt tverrfaglige thoraxmøte, kan vi legge til rette for den behandlingen som pasientene i hele regionen er best tjent med, sier Haaverstad.

– Sykehus som ikke tilfredsstiller robusthetskravene i nasjonal kreftplan, må ha gode grunner og kunne vise til gode resultater for å opprettholde tilbudet. Norsk lungekreftregister viser til at lungekirurgien er god ved alle norske sykehus i dag. Blant annet viser kreftregisterets årsrapport at langtidsoverlevelsen til Stavanger-pasientene er like god som andre steder i landet. Det er sykehusene selv og helseforetakene som avgjør om lungekreftkirurgi skal tilbys ved de ulike sykehusene, påpeker Haaverstad.

– Det andre som påvirker kvaliteten, er alle de andre funksjonene. Har man gode rammer med røntgenleger, karkirurger med kompetanse innen lungekirurgi, lungeleger, anestesi og andre som jobber med å følge opp pasientene? I Stavanger har man de funksjonene. Pasientene hentes som normalt inn til kontroller og på rutinesjekker, og pasientenes trygghet ivaretas dermed, påpeker han.

Kritisk til kvalitetsmarkør
I en artikkel i tidsskriftet Kirurgen nylig peker Haaverstad på at det er varierende evidens for hvor god kvalitetsmarkør volum er for lungekreftkirurgi. Han viser til en gjennomgang av flere internasjonale studier om lungekreftkirurgi. Måltallet om 40 operasjoner per senter er adaptert fra flere av disse studiene.

– Vi har adaptert måltall fra utlandet som ikke er godt vitenskapelig bevist. Vi bruker tall fra studier i USA og Storbritannia som en slags sannhet. Slik er det nødvendigvis ikke. Det er vanskelig å bevise at akkurat 40 operasjoner gir en bedre standard enn 30 eller 20 per år. Derfor har denne grensen blitt en noe tilfeldig referanse på hva som bør være tilstrekkelig operasjonsvolum for sykehusene. Kirurgvolum, erfaringsgrunnlag innen thoraxkirurgi og tverrfaglig arbeidsmiljø kan være vel så relevant.

Som Steinar Solberg viser også Haaverstad til fartsgrenser som en analogi.

– Det blir litt som å endre på fartsgrensen på veien, uten å ta hensyn til terrenget. Samtidig må man jo ofte ha en fartsgrense, problematiserer Haaverstad.

Viser til utdanning
Haaverstad forklarer at ønsket om å opprettholde tilbudet i Stavanger, «ikke nødvendigvis er kun er for å opprettholde kreftbehandlingen».

– Dersom man mangler torakskirurgisk kompetanse ved et sykehus, kan man i en akuttsituasjon stå uten personell som tør å legge inn dren eller åpne en brystkasse hvor det blør på innsiden. Det er viktig at alle sykehus har lokale kirurger som kan utføre en torakotomi ved traume eller ved uforutsette komplikasjoner hos pasienter som er overført fra annet sykehus etter hjerte- eller lungekirurgi, sier Haaverstad.

Ettersom de under lungekreftoperasjonene i Stavanger involverer leger under spesialistutdanning, mener han dette er viktig for å opprettholde utdanningstilbudet ved universitetssykehuset som skal stå klare i en akuttsituasjon.

– LIS-leger som utdanner seg i generell kirurgi, gjør de fleste åpningene av brystkassen for å opparbeide kompetanse i skadebehandling. Det er tryggere for folk i Stavanger at man har et visst nivå av folk som kan ta skadebehandling, men vi kan ta alt til Bergen hvis vi vil.

– Ingen fordeler for pasientene
– Det er fordeler og ulemper med å ha flere sentre med lavere volum, kontra å ha få høyvolumsentre, sier seksjonsoverlege Geir Torvik Jørgensen ved Kirurgisk klinikk på Nordlandsykehuset.

Jørgensen, som er ansvarlig for lungekreftkirurgien i Bodø, mener det er viktig å opprettholde et torakskirurgisk tilbud i Bodø. Han mener aktiviteten blant annet ivaretar akuttberedskapen i Nordland.

– Det er for langt til Tromsø og Trondheim til at man kun skal ha torakskirurgi der. Tilbudet har store ringvirkninger i organisasjonen. Dette påvirker også utdanning innenfor flere andre fagfelt, som for eksempel anestesi og traumekirurgi. Mange andre pasientgrupper vil lide dersom man skal sentralisere mer enn vi har gjort i dag i Norge, sier Jørgensen.

Han peker på at torakskirurgi i Norge er ganske sentralisert, kontra andre land. Han forteller også at de i 2020 opererte 50 pasienter med primær lungekreft i Bodø – og dermed var godt innenfor Helsedirektoratets volumkrav. 

– Vi har en veldreven avdeling. Kvalitetsregistrene viser at vi har god kvalitet på tilbudet til våre pasienter. Det finnes ikke faglig belegg for å hevde at nedlegging av tilbudet i Bodø vil gi et bedre behandlingstilbud til våre pasienter.

Uavklart om dødelighet
Overlege Per Magnus Haram ved Klinikk for thoraxkirurgi ved St. Olavs hospital forteller til Dagens Medisin at han er med i handlingsprogramgruppen via NLCG og fagrådet for lungekreft ved Kreftregisteret.

– I rapporten Kreftkirurgi i Norge, utgitt av Helsedirektoratet i 2015, brukte vi volum-/mortalitetsstudier da vi satte grensen på 40 operasjoner per sykehus. Det er flere andre indikatorer som påvirker kvaliteten, og det er mulig at vi heller bør se på dem enn på totalvolumet, sier Haram, som fremholder at det skal være en viss mortalitet i gruppen som opereres.

– Det er ikke bra om dødeligheten ligger på null, for da er det noen som du lar være å operere som kanskje burde ha fått sjansen. Vi kan ikke forutsi hvordan det går med alle. Dersom vi bare opererer de sikre, er det en del som går glipp av en god behandling.

– Det kan også skje ting som er farlige på store sykehus. Vi bør derfor søke å finne andre kvalitetsindikatorer. Høyt volum er ikke synonymt med kvalitet.