REK: – Implementering av metoden var ikke en del av forskningsprosjektet

I en serie saker denne høsten har Dagens Medisin belyst hvordan Sykehuset Innlandet (SI) Hamar i 2013 tok i bruk det nye implantatet Nellix og metoden EVAS for å behandle pasienter med utposning på hovedpulsåren i buken, såkalte abdominale aortaaneurismer (AAA).  

Mens fire andre sykehus i Norge behandlet til sammen 22 pasienter med Nellix, fikk 137 pasienter implantatet ved Sykehuset i Hamar, før bruken stoppet.

15 dødsfall knyttes til implantat-behandlingen på SI Hamar. 

Helse- og omsorgsminister Ingvild Kjerkol (Ap) har sagt at hun mener det er beklagelig at en utprøvende metode ble tatt i bruk utenfor rammen av kliniske studier, og at hun forventer at sykehusene lærer at saken i Hamar. 

Kun 5 av de totalt 137 pasientene som fikk behandlingen på Hamar, var inkludert i en registerstudie. For å sette i gang studien var det krav om å få en forhåndsgodkjenning fra Regionale etiske komiteer (REK).

I mars 2014 søkte Sykehuset i Hamar REK om å få inkludere 25 pasienter i en global registerstudie i regi av Endologix som var produsenten av implantatet. Totalt skulle 300 pasienter behandlet med Nellix inkluderes.

Dagens Medisin har fått innsyn i korrespondansen mellom REK og sykehuset.

Her kommer det frem at REK i utgangspunktet stilte flere spørsmål om utvelgelse av pasienter og fordeler og ulemper ved at de fikk en ny metode, fremfor standardbehandlingen. Men da Hamar opplyste at Nellix / EVAS allerede var standardbehandling hos dem, trengte de ikke å besvare disse.

– Ville fått tilbud om Nellix uansett

I den første søknaden, sendt 4. mars 2014 til REK sør-øst, opplyste prosjektleder at karkirurgisk avdeling på Sykehuset i Hamar på det tidspunktet utførte cirka 100 AAA-operasjoner årlig, 40-45 prosent med åpne inngrep og 50-55 prosent med endovaskulær prosedyre (EVAR).  

«Halvparten av disse vil bli behandlet med EVAS», heter det i søknaden. EVAS var også endovaskulær behandling.  

I sitt første svar, der REK utsatte å komme med et vedtak, hadde komiteen flere innvendinger.

Hamar ble blant annet utfordret på hvordan pasientene som skulle få Nellix, skulle velges ut. REK etterlyste også en «redegjørelse av fordelene og ulempene for pasientene ved at de fratas standardbehandling og tilbys Nellix i stedet».

«Hvis det derimot er slik at halvparten av pasientene som ikke opereres med åpne inngrep uansett blir behandlet med Nellix som en del av standardbehandling ved Sykehuset Innlandet – Hamar, slik at det eneste studien innebærer for pasientene er at helseopplysninger som uansett blir innsamlet skal brukes i denne studien, ber komiteen om å få beskjed om det.»

Etter først å ha oppgitt skriftlig at pasientene som skulle delta i registerstudien, «uansett, med visse unntak, ville ha blitt tilbudt en Endologix Nellix stentgraft» – og videre på telefonen til REK ha forsikret at dette gjaldt alle deltagere i prosjektet – fikk SI Hamar godkjent søknaden 20. august 2014.

Da var også informasjonsskrivet til pasientene skrevet om i flere runder etter innspill fra REK. «Slik prosjektet nå fremstår, har komiteen ingen forskningsetiske innvendinger til at studien gjennomføres», heter det i svaret til Hamar.  

Sykehuset rakk bare å inkludere fem pasienter i registerstudien før den var fulltegnet. 

– Feil premisser

Karkirurg og overlege Kirsten Krohg-Sørensen ved OUS Rikshospitalet, som var varsler i saken, har uttalt at hun mener Hamar fikk REK-godkjenning på feil premisser, fordi det ikke ble gjort noen vurdering av om det var riktig at pasientene skulle få behandling med en utprøvende metode.

– Hamar hadde fått REK-godkjenning ved å oppgi at de skulle gjennomføre en registerstudie, og de opplyste til REK at pasientene, uavhengig om de samtykket til deltagelse i studien eller ikke, ville bli behandlet med Nellix da dette var deres rutinebehandling. Dette var veldig spesielt, i og med at det var en ny metode uten langtidsdokumentasjon, sa hun til Dagens Medisin.

Dagens Medisin spør Øyvind Grønlie Olsen, nestleder i REK sør-øst: – Var det et slags smutthull som gjorde at fagmiljøet i Hamar slapp unna å svare på viktige spørsmål fra REK? 

– Da svaret fra prosjektleder var at dette graftet kommer til å bli brukt uansett om søknaden godkjennes eller ikke, fordi det er ansett som implementert i sykehuset, har komiteen akseptert at implementering av metoden ikke er en del av forskningsprosjektet, svarer Olsen. 

– Derfor er det oppfølging og observasjon knyttet til bruk av noe som allerede er implementert, som har vært REKs anliggende. Den grensedragning tror jeg aldri vil blir helt kvitt, fortsetter han. 

Må ikke etikkvurderes

På spørsmål om det har skjedd noen relevante endringer i regelverket eller praksis siden 2013, viser Olsen i REK sør-øst til at det har kommet to nye EU-forordninger: en for in-vitro diagnostisk medisinsk utstyr og en for medisinsk utstyr.

– De nye forordningene stiller strengere krav til både stentgraft og annet medisinsk utstyr. 

Når det gjelder utprøving av utstyr som ligger utenfor CE-merking, eller i tilfeller der utstyr skal benyttes til behandlingsområder hvor det ikke er gjort utprøving, er det krav om at det skal gjøres en etikkvurdering, forteller Olsen.

– Produkter som har vært testet, har CE-godkjenning og som er kommersielt tilgjengelig, vil kunne kjøpes inn ved norske sykehus og settes inn i behandlingslinjen uten at det nødvendigvis er underlagt forskningsetisk vurdering, sier han. 

På det tidspunktet Hamar innførte Nellix, var stentgraftet utprøvd og CE-merket. Som enhetsleder Petter Alexander Strømme i Legemiddelverket har forklart, innebærer det nye regelverket for medisinsk utstyr som ble innført i fjor, strengere krav til dokumentasjon før et implantat blir CE-merket og strengere krav til å følge implantatet gjennom hele levetiden. 

Les saken: Strengere krav til nye implantater

Flere prosjekter må ha forhåndsgodkjenning

I tillegg til de nye forordningene, har De nasjonale forskningsetiske komiteene (FEK) utarbeidet en ny veileder om hvilke prosjekter som skal legges frem for REK. Her er det presisert at helse og sykdom må tolkes utvidende og sees adskilt fra hverandre, forteller nestlederen i REK sør-øst.  

– Prosjekter som ikke tidligere ble regnet som fremleggelsespliktige for REK, kan nå tas inn under helseforskningsloven.

– Dersom det for eksempel er etablert helseutfallsmål i et prosjekt, kan det være nok til at en etikk-komite skal vurdere prosjektet innenfor helseforskningsloven, fordi det underligger krav om etisk vurdering, forteller han. 

Dermed er det nå flere prosjekter enn tidligere som blir underlagt krav om forhåndsgodkjenning fra REK. Men REK forholder seg fremdeles til opplysningene de får fra søker, og gjør ikke ekstra undersøkelser ut over det, forklarer han.

– Forhåndsvurderinger er nettopp forhåndsvurderinger. De baserer seg på vurdering av skriftlig innsendte opplysninger. REKs madat sier at det legges til grunn at et prosjekt gjennomføres slik det er beskrevet, eventuelt etter de betingelsene REK har stilt i forbindelse med godkjenning.

Etikkomiteene gjør ikke tilsyn, understreker Olsen.  

– Man kan godt si at det er en svakhet at det ikke er en tydeligere oppfølgingslinje, men slik loven er nå begrenser den ansvarsområdet til REK, på den måten at komiteene ikke skal gjøre etterkontroll av om et prosjekt er gjort i tråd med det som er beskrevet. Etterkontroll er tilsynsmyndighetenes ansvar. 

Mer dokumentasjon i risikoprosjekter

Han forteller at etikkomitesystemet den senere tiden har fått spørsmål fra tilsynsmyndighetene om hvorfor komiteene ikke alltid ber om dokumentasjon fra søker på at vilkårene som er stilt i forbindelse med REK-godkjenningen, faktisk blir etterfulgt.

– I dialog med tilsynsmyndighetene har man kommet til enighet om at det kan være mer hensiktsmessig å be om bekreftelse på at ansvarlig virksomhet og prosjektleder har forstått og innrettet seg etter de tiltakene og vilkårene som blir stilt fra REK, der man ser at et prosjekt kan ha risiko.

– Per i dag bruker man det som en mulighet, men det er ikke systematisk og gjennomgående i REK-systemet.

Det komiteene i mange tilfeller benytter seg av, ifølge Olsen, er muligheten for å utsette endelig behandling av vedtak, for å be om tilleggsinformasjon.

– Nettopp det ble gjort i dette tilfellet der Hamar søkte om å inkludere pasienter i en registerstudie. Søknaden ble ikke uten videre godkjent, prosjektleder ble bedt om utfyllende informasjon og det ble stilt klare vilkår om gjennomføring.

Les også: Sykehuset Innlandet meldte ikke fra om dødsfall knyttet til implantatbruk: – En svært beklagelig svikt i rutiner

– Behov for tydeliggjøring av ansvar

Olsen mener det i dag er gode muligheter for å redusere risikoen for at noe lignende det som skjedde på Hamar, skal skje igjen.

– I loven er det i hvert fall verktøy til å kunne innrette tiltak for å redusere risikoen for at noe slikt skjer igjen.

Nestlederen i REK sør-øst tror imidlertid det kan være behov for en tydeliggjøring av virksomhetsansvar ved gjennomføring av helseforskning og meldeplikt til tilsynsmyndighetene.

– Det kunne man sikkert hatt en gjennomgang av og presisering av overfor forskningsvirksomhetene. Hvordan man søker det løst, er opp til tilsynsmyndighetene, sier han. 

I et intervju med Dagens Medisin forrige uke, uttalte Helse Sør-Øst-direktør Terje Rootwelt at han mener det de senere årene har vært en tydeliggjøring av linjeansvaret i helseforetakene for at forskningsprosjekter ivaretas forsvarlig. 

Les saken: Rootwelt om Nellix-saken: – Vi skulle ha fulgt tettere opp at implantat-bruken stoppet