Kostholdsråd basert på ultraprosesserte forskningsdata

En forskergruppe med Reynalda Cordova i spissen står bak studien (1). Gruppen tar godt i når den sier at: «Our study adds important evidence that can inform risk reduction of multimorbidity of cancer and cardiovascular disease through dietary recommendations, public health policies, and intervention.” Formuleringen gir inntrykk av en årsakssammenheng mellom ultraprosessert mat og sykdom, noe vi mener studien ikke gir grunnlag for.

Leserne får vite at inntak av ultraprosessert mat var assosiert med 9 prosent (95 prosent CI 1,05-1,12) økt risiko for multimorbiditet, 1 prosent (95 prosent CI 1,0-1,03) økt risiko for kreft, 5 prosent (95 prosent CI 1,04-1,08) økt risiko for hjerte- og karsykdommer og 7 prosent (95 prosent CI 1,05-1,0) økt risiko for type 2-diabetes per enhet økning i inntak av ultraprosessert mat. Studien konkluderer med at ultraprosessert kjøtt og søtede produkter hadde mest negativ effekt mens ultraprosesserte kornprodukter – også kalt brød – var gunstig.

Usikkerhet og feilkilder

Kostholds-epidemiologi har mange fallgruver, og vi så nærmere på studien som var grunnlaget for Cordovas konklusjoner. Forskerne rekrutterte i perioden 1992-2000 520.000 deltagere i alderen 34-75 år fra en blanding av «general population» (ikke nærmere spesifisert), deltagere i mammografi, blodgivere, skoleansatte og vegetarianere. I to land (Frankrike og Norge) og to studiesteder (Napoli og Utrecht) ble bare kvinner invitert. I analysene utelukket forskerne tre land (Frankrike, Hellas, Norge) der data om hjertesykdom og diabetes ikke var tilgjengelige. Utgangspunktet var altså en heterogen gruppe, og bare 267.000 av de opprinnelig 520.000 (51 prosent) inngikk i analysene. Det var altså ikke et tilfeldig utvalg som ble analysert, og det er uklart hvilken befolkningsgruppe vi kan trekke slutninger om. Forskerne drøfter ikke dette.

Studiedeltagerne ble én eneste gang intervjuet eller fylte ut spørreskjema om kosthold de foregående 12 måneder. Svarene ble brukt til å tallfeste inntak av 11.000 ulike næringsmidler. Hva personene spiste og drakk i den påfølgende 11 år lange observasjonsperiodene, vet vi ingenting om. Ultraprosessert mat er ikke et entydig begrep, og det er således usikkert både i hvilken grad fødeinntaket var ultraprosessert og hva studiepersonene spiste og drakk i studieperioden. Alkoholholdige drikker ble ikke klassifisert som ultraprosesserte fordi moderat alkoholinntak har vært assosiert med redusert risiko for hjerte- og karsykdom (2). Ultraprosesserte næringsmidler ville ventelig ha fremstått i analysene som mindre helseskadelig om alkohol hadde blitt klassifisert som ultraprosessert føde. Vin og øl regnes vanligvis ikke som ultraprosessert drikke, mens derimot både whisky og gin inngår i gruppen.

Forekomst av kreft, hjertesykdom og type 2 diabetes i studieperioden ble kartlagt med hva deltagerne selv rapporterte, informasjon fra pårørende eller registerdata. Det er altså betydelig usikkerhet vedrørende sykdomsutfall.

Det er neppe tilfeldig hvem som inntar mye ultraprosessert mat. Trolig har det sammenheng med blant annet genetiske, sosioøkonomiske og medisinske faktorer. I den grad det er statistisk sammenheng mellom ultraprosessert mat og sykdom, kan forklaringen være slike faktorer og ikke kostholdet. Sistnevnte blir da en indikator på en bakenforliggende årsak. Fenomenet omtales gjerne som confounding og utgjør en viktig kilde til feilslutninger i epidemiologisk forskning. Muligheten for confounding ble avspist med én eneste setning i Cordovas artikkel.

En annen kilde til feilslutninger er tilfeldigheter. Dersom signifikansnivået settes til 5 prosent, slik Cordova og medarbeidere gjorde, vil 5 prosent av signifikanstestene være positive ved tilfeldighet. Vi talte til 121 slike tester i artikkel og vedlegg. Det faktiske tallet er trolig mye høyere, fordi bakenforliggende analyser ikke presenteres.

Cordova og medarbeidere viser ikke tall for dødelighet, og vi kan ikke beregne mulige leveårsgevinster ved å unngå ultraprosessert mat. Gitt de små effektene på kreft, hjertesykdom og type 2-diabetes, er det rimelig å anta at man ikke oppnår noe mer enn ukers livsforlengelse ved å ta Cordovas resultater til følge. Artikkelen føyer seg inn i det som blant andre Stanford-professoren John PA Ioannides har kritisert innen kostholdsepidemiologi (7). Han spør om dagens ernæringsepidemiologi er forenlig med gode vitenskapelige prinsipper, og fortsetter med å vise hvordan metaanalyser av prospektive kohortstudier avslører at nesten alle matvarer viser statistisk signifikante assosiasjoner med dødelighetsrisiko. Men kan små inntaksforskjeller av spesifikke næringsstoffer, matvarer eller diettmønstre med lignende kalorier årsaksmessig, markant og nesten allestedsnærværende påvirke overlevelsen?

Mange tror at kjøtt og søtningsstoffer øker risikoen for sykdom. I en leserkommentar til Cordovas artikkel spurte andre forskere om hva analysene hadde vist dersom de hadde vært justert for nettopp disse næringsmidlene (3). Cordovas gruppe måtte innrømme at analysene da ikke ville vise noen effekt av ultraprosessert mat i det hele tatt. (4). I den grad man velger å tro at det er en reell sammenheng mellom helse og inntak av ultraprosessert føde, er altså spørsmålet om forklaringen ligger i kjøtt og søtningsstoffer, eller i selve ultraprosesseringen.

Ultraprosessering av forskningsdata

Cordova og medarbeideres studie er basert på innhenting av informasjon om et stort antall individer som følges over mange år, mye informasjon (mange variabler) om det enkelte individ og kobling til registre som gir enda flere variabler. Slike datasett er «gullgruver» for forskere som vil publisere mange artikler. Det er knapt grenser for hvor mange resultater kreative forskere kan få ut av datasettene ved «ultraprosessering». Man kan gjøre det i visshet om at noen resultater vil bli «signifikante» av tilfeldighet. Feilslutninger kan motvirkes med statistiske teknikker, men Cordova og medarbeidere brukte ikke slike. Feilslutninger kan også motvirkes ved at man formulerer hypoteser og forskningsspørsmål før datainnsamling og analyser starter, men det var ikke tilfelle her.

Tidsskrift for Den norske legeforening har omtalt artikkelen og gjengitt resultatene som statistiske assosiasjoner, men uten å trekke kausale slutninger. Omtalen var imidlertid fulgt av kommentarer fra Rune Blomhoff som er en av Helsedirektoratets kostholdseksperter og ledet komiteen for nye nordiske kostholdsråd. Han uttaler at studien «bekrefter …. at høyt inntak av ultraprosesserte matvarer øker risikoen for livsstilsrelaterte sykdommer». Tidsskriftets omtale av Cordovas artikkel ble en av de tre mest leste artikler i en to-måneders periode.

Cordovas artikkel og Tidsskriftets påfølgende omtale føyer seg inn i rekken av artikler og avisoppslag om livsstilsråd basert på tvilsomt forskningsgrunnlag, slik som diskutable råd om totalavhold fra alkohol (5) og lavt inntak av rødt kjøtt (6). Mangler man i forebyggende helsearbeid tilstrekkelig kunnskap om usikkerhet og begrensninger i forskningsstudiene? Å bevisst unnlate å informere om usikkerhetene ville være tjenestefeil.

Fordi man sjelden kan dokumentere effekter av livsstilsendringer med randomiserte studier, er vi henvist til observasjonsstudier med de typer feilkilder Cordova-artikkelen er eksempel på. Etter vårt syn bør helsemyndigheter og forskningstidsskrifter gi befolkningen eksplisitt informasjon om feilkilder og usikkerheten i det faglige grunnlag for livsstilsråd. Kanskje kunne det redusere mistro til rådene og øke etterlevelsen. Til syvende og sist må den enkelte gjøre sine livsstilsvalg basert på egne verdier og hvilke forskningsresultater man velger å tro på.

Ingen oppgitte interessekonflikter

1. Spjeldnæs-AH. Er ultraprosessert mat assosiert med livsstilssykdommer?Tidsskr Nor Legeforen 2024. DOI: 10.4045/tidsskr.24.0118

2. Cordova et al Consumption of ultra-processed foods and risk of multimorbidity of cancer and cardiometabolic diseases: a multinational cohort study. Lancet Regional Health. doi: 10.1016/j.lanepe.2023.100771

3. Vivioli-F et al. Ultra processed food and cancer. Comment to published paper. Lancet Regional Health. DOI:https://doi.org/10.1016/j.lanepe.2024.100863

4. Freisling-H et al. Reply to Vivioli. Lancet Regional Health. PMC10875608

5. Kristiansen-IS. I beste fall vil livslangt totalavhold forlenge livet med noen uker. https://www.dagensmedisin.no/i-beste-fall-vil-livslangt-totalavhold-forlenge-livet-med-noen-uker/578896. Lest 13.8.2024

6. Kristiansen-IS. Kan vi stole på kostholdsråd? https://www.dagensmedisin.no/ernaering-folkehelse-kosthold/kan-vi-stole-pa-kostholdsrad/608064. Lest 13.8.2024

7. Ioannidis-JOH. The challenge of reforming epidemiologic nutritional research. JAMA. 2018; 320 (10): 969-970. doi:10.1001/jama.2018.11025