Flere dialyser - bedre for noen

Hele ti år har det tatt å rekruttere et tilstrekkelig antall pasienter til en randomisert studie på dialysepasienter. Nylig ble resultatene fra studien, som er finansiert av National Institute of Health i USA (NIH), publisert i New England Journal of Medicine (NEJM).
Studien har sammenlignet hemodialyse (bloddialyse) á fire timer tre ganger ukentlig med hemodialyse av to timers varighet seks ganger i uken.
Studien finner ikke signifikant forskjell i død, men kan vise til bedre effekt på blodtrykk og mindre behov for blodtrykksmedikamenter enn ved tre ganger dialyse i uken. Fosfatnivået er også lavere ved hyppigere dialyse - et høyt nivå er tegn på underbehandling. Tykkelsen på hjertemuskelen ble redusert, noe som er gunstig på sikt med tanke på risiko for hjertesykdom.
Endret endepunkt
Overlege Trond Geir Jenssen ved Nyremedisinsk avdeling på Rikshospitalet er skeptisk til at resultatene kommer til anvendelse i Norge.
- Men denne studien er interessant og viktig. Svakhetene ved studien er kort oppfølgingstid, og det ser ut til at det er en relativ frisk og ung pasientpopulasjon - sammenlignet med for eksempel den totale pasientgruppen i Norge, som er eldre og sykere. Kanskje ville det ha blitt et annet resultat med sykere pasienter, til det bedre eller verre, kommenterer Jenssen.
I en lederkommentar i NEJM påpekes også den selekterte gruppen. Mens det i studien var en dødelighet etter ett år på 7,5 prosent, er den vanligvis, for alle hemodialysepasienter i USA, på over 18,5 prosent. Tilsvarende tall i Norge er 23 prosent, ifølge Jenssen.
Det opprinnelige endepunktet i studien var død, men ble endret underveis, på grunn av et for lite antall pasienter til studien, til kombinerte endepunkter med død og tykkelse på hjertemuskelen samt død og selvrapportert fysisk form.
Ikke målt livskvalitet
Pasientene rapporterte om bedre fysisk form, men det er ikke sett på eventuell endring i livskvalitet. Det var ingen signifikant forskjell mellom gruppen når det gjaldt kognitive funksjoner og selvrapportert depresjon.
- Livskvalitet er et vesentlig poeng. Jeg setter spørsmålstegn ved om så hyppige dialyser ikke vil føre til redusert livskvalitet, noe forskerne ikke har målt. Jeg tviler på at nytteverdien oppveier den ekstra belastningen ved hyppige dialyser, men hyppigere dialyser kan være aktuelt for utvalgte pasienter, og kanskje i første rekke for dem som har store problemer ved væskebalansen og ikke tåler store væsketrekk i hver dialyse. Men dette blir et spørsmål om ressurser, både når det gjelder kapasitet og penger.  
I Norge er om lag halvparten av dialysepasientene kandidater for nyretransplantasjon. - De resterende er så syke at de trolig ikke vil tåle en transplantasjon, bemerker Jenssen.
Ingen økt infeksjonsfare
Han tror NEJM-studien vil skape debatt, ikke minst i lys av at det til våren legges frem en ny nasjonal plan for kroniske nyresyke i Norge. - Jeg tror det norske miljøet vil være tilbakeholdne med hyppigere dialyser for dialysepasienter generelt, men at dette kan være aktuelt for en selektert gruppe sier Jenssen.
Denne oppfatningen deler også leder av Norsk nyremedisinsk forening, Cecilia M. Øien.
- Det gjelder en liten gruppe, men for pasienter som kan og vil, er hyppigere og kortere dialyser et godt alternativ. Vi har trodd at hyppigere dialyser kunne være gunstig, men har ikke hatt evidens på det, sier Øien, som er overlege ved Avdeling for nyresykdommer på St. Olavs Hospital.
Godt nytt
Hun påpeker at selv om studien viste at det hos pasienter med seks ukentlig dialyser måtte foretas flere intervensjoner for å holde fistelen åpen, var det ikke flere fistler som gikk tett. Det var heller ikke flere infeksjoner ved hyppigere dialyser. - Dette er gode nyheter.
- I hvilken grad vil studien bidra til at norske anbefalinger blir endret?
- Hos de få pasientene som er aktuelle for hyppigere hemodialyser, vil anbefalingen stå sterkere. Og vi ser allerede nå at hjemmedialyse er et alternativ, som også gjør det lettere å foreta hyppigere hemodialyser, sier Øien.

Hemodialyse

- I fjor var det 365 nye pasienter som fikk hemodialyse (bloddialyse). I tillegg startet 118 nye pasienter med peritonealdialyse (posedialyse).
- Gjennomsnittsalderen var på 63 år, og cirka 33 prosent av pasientene var kvinner.
- Totalt fikk henholdsvis 988 og 228 personer slik behandling ved utgangen av 2009.
- 272 pasienter døde mens de var under dialyse. Hyppigste dødsårsaker var kardiovaskulære komplikasjoner og infeksjon.
- Antallet personer på hemodialyse økte med 4,6 prosent fra 2008 til 2009.
- Hemodialyse koster omkring 750 millioner årlig.
Kilde: Norsk nefrologi-register, årsrapport for 2009.
 

Dagens Medisin 20/10