– Nye legemidler kan bli gode alternativer til fedmeoperasjon

Tidligere denne måneden publiserte New England Journal of Medicine (NEJM) en studie med legemiddelet tirzepatid. Stoffet påvirker to ulike hormoner produsert i tynntarmen som er med på å styre blodsukkeret og senteret for inntak og forbrenning i hjernen.

Tirzepatid ble i utgangspunktet utviklet som en medisin mot type 2-diabetes. Fordi tidlige tester viste at pasientene som brukte medisinen, også gikk ned i vekt, satte forskerne i gang en stor studie med rundt 2500 deltagere, som har undersøkt virkningen av tirzepatid mot fedme. Studien er finansiert av Eli Lilly som har produsert legemiddelet.

Resultatene har vært så gode at studien har fått mye oppmerksomhet.

I gruppen som fikk de høyeste dosene av tirzepatid, var det etter 72 uker over halvparten som hadde en vektnedgang på minst 20 prosent.

Fem prosent vektnedgang regnes som et minstemål, for at behandlingen skal ha effekt mot skadelige virkninger av fedme.

– Imponerende

I en medfølgende kommentarartikkel i NEJM peker Clifford J. Rosen og Julie R. Ingelfinger på at resultatene gir nytt håp og flere muligheter for personer med den kroniske sykdommen fedme.

«Det er bemerkelsesverdig at omfanget av vekttap med tirzepatid var lignende det med gastrisk bypass, noe som øker potensialet for alternative medisinske tilnærminger til behandling av fedme», skriver de.

– Dette er jo ikke helt riktig, gastrisk bypass gir i gjennomsnitt rundt 30 prosent vektreduksjon, denne medisinen cirka 20 prosent. Det er likevel imponerende, sier Jøran Hjelmesæth som er leder ved Senter for sykelig overvekt i Helse Sør-Øst, Sykehuset i Vestfold (SiV), til Dagens Medisin.

– Studien gir håp om effektiv behandling for pasienter som sliter med betydelig fedme, som har hatt få behandlinger utenom fedmekirurgi, sier overlege Serena Tonstad ved seksjon for preventiv kardiologi, avdeling for endokrinologi, sykelig overvekt og forebyggende medisin, Oslo universitetssykehus (OUS), til Dagens Medisin.

Hun viser til at det per i dag finnes to effektive fedmemedisiner på markedet, bupropion-naltrekson (Mysimba) og liraglutid (Saxenda), og en behandling som er på vei, semaglutid (Wegovy).

– Et nytt medikament bedre våre valgmuligheter som behandlere, sier Tonstad.

Sammen med livsstilsendringer

Ingen av de nevnte legemidlene har vist så stor vektreduksjon som tirzepatid gjorde i studien publisert i NEJM. Men tirzepatid er ikke godkjent som fedmebehandling. Det ble nylig godkjent som diabetesmedisin av amerikanske legemiddelmyndigheter, FDA. Av europeiske legemiddelmyndigheter er den verken godkjent som diabetes- eller fedmemedisin per i dag.

Fase 3-studien er dobbelblindet, randomisert og placebo-kontrollert, og gjennomført ved 19 ulike sentre i 9 land. Deltagerne hadde enten en KMI på 30 eller mer, eller de hadde KMI på 27 eller mer pluss en vektrelatert komplikasjon, bortsett fra diabetes.

De ble delt inn i fire like store grupper, der tre grupper fikk en ukentlig injeksjon med tirzepatid – henholdsvis 5 mg, 10 mg eller 15 mg – mens den siste gruppen fikk en ukentlig injeksjon uten virkestoffer (placebo).

Alle deltagerne skulle samtidig gjennomføre livsstilsendringer, inkludert samtaler med ernæringsfysiolog eller annet kvalifisert helsepersonell, som skulle hjelpe dem å holde seg til sunne, balanserte måltider, med 500 kalorier færre enn de trengte per dag. Og de skulle være i fysisk aktivitet i minst 150 minutter per uke.

Ved oppstart av studien veide deltagerne i gjennomsnitt 104,8 kilo. Gjennomsnittlig KMI var 38.

Blant deltagerne som gjennomførte behandlingen og livsstilsintervensjonene, om lag 82 prosent av deltagerne, så man betydelig større vektnedgang i gruppene som fikk tirzepatid, enn i placebo-gruppen.

I gruppen som fikk 5 mg tirzepatid, var vektnedgang i snitt 15 prosent av kroppsvekten. Tilsvarende for 10 mg-gruppen var 19,5 prosent mens 15 mg-gruppen gikk ned 20,9 prosent. Placebo-gruppen hadde til sammenligning en gjennomsnittlig vektnedgang på 3,1 prosent.

De vanligste bivirkningene var milde til moderate mageplager, som kvalme, diare eller forstoppelse.

– Vektreduksjonen stoppet ikke opp

Tonstad mener tirzepatid virker svært lovende på grunn av graden av vektreduksjon, men også på grunn av lengden av studien på 72 uker, altså i underkant av et og et halvt år.

– Interessant nok viser kurvene at vektreduksjonen fortsetter videre gjennom hele behandlingsperioden og ikke har stoppet opp. De fleste medikamentstudiene viser stabilisering etter seks til ni måneder, sier hun.

– Det er også god toleranse av medikamentet. Og de aller fleste med prediabetes viste normalisering av glukose-kontroll, sier Tonstad.

Studien kan derimot ikke vise om behandlingen gir reduksjon i sykdom som hjerte- og karsykdom, understreker hun.

– Da trenger vi en større studie med flere deltakere. En slik studie er satt i gang og vil bety mye når resultatene foreligger.

Studien hun viser til ble startet i 2020 og sammenlikner tirzepatid med en annen diabetes-medisin som er tilgjengelig i dag, dulaglutide, i stedet for placebo.

– Det er en stor styrke da man behandler alle pasientene, men undersøker om et preparat er mer effektivt enn det andre, sier hun.

Livsvarig behandling

– Stemmer det at behandling med tirzepatid mest sannsynlig må være livsvarig dersom effekten skal opprettholdes? Er det i så fall problematisk?

– Slik er det med alle fedmemedisiner. Hvordan kan en medisin for kronisk sykdom fortsette å virke etter at den er seponert? Tenk behandling av hypertensjon, hyperkolesterolemi, diabetes, astma og en hel rekke andre sykdommer, svarer Tonstad.

Fedmekirurgi, og spesielt gastrisk bypass, har varig effekt, forklarer overlegen som også er adjunkt professor ved Loma Linda University, Loma Linda, California.

– Gastrisk bypass gir cirka 30 prosent vektreduksjon innen 1-2 år og over 25 prosent vedlikeholdes i 5-12 år. Så effekten er større og vi vil fortsatt trenge fedmekirurgi, som reduserer bade hjerte- og karsykdom og kreft, for de største pasientene, sier hun og fortsetter:

– Men nye medikamenter som semaglutid og tirzepatid, kan bety at færre trenger å vurdere fedmeoperasjon.

– Gode alternativer

Jøran Hjelmesæth er enig.

– Jeg tror absolutt at tirzepatid eller semaglutid 2,4 mg ukentlig kombinert med livsstilsbehandling kan bli gode alternativer for mange som ellers ville hatt god nytte av en vektreduserende operasjon, sier Hjelmesæth.

Han viser til at semaglutid har vært på markedet til bruk ved type 2 diabetes i mange år, og at det allerede i 2016 ble publisert en studie som viste at behandlingen reduserte hjerte- og karsykdom i denne pasientgruppen.

– Det er imidlertid ikke bevist at dette også gjelder personer uten diabetes, men det pågår studier som skal sjekke dette, sier Hjelmesæth.

Som Tonstad, tror han ikke medisinene vil erstatte fedmekirurgi.

– Det vil nok fortsatt være behov for fedmereduserende operasjoner hos dem som ikke har tilstrekkelig effekt av disse nye medisinene, eller om effekten blir avtakende med tiden, eller om bivirkningene blir for plagsomme, sier Hjelmesæth.

– Hva kan være fordelene ved livsvarig legemiddelbehandling fremfor operasjon?

– Fordelen er jo først og fremst at man unngår alvorlige og/eller plagsomme bivirkninger av fedmekirurgi, sier Hjelmesæth som også er professor ved Universitetet i Oslo og leder av Nasjonalt råd for ernæring.

Han viser til en studie han og kolleger ved Senter for sykelig overvekt fikk publisert i JAMA i 2018, der det blant annet kom frem at fedmeopererte hadde større sannsynlighet for nye kirurgiske inngrep, for nyoppstått depresjon, søvnløshet og angst og behandling med opioider (sterke smertestillende medisiner).

Planlegger fedmemedisin-studie for ungdom

Som Dagens Medisin har omtalt tidligere, planlegger en nasjonal forskningsgruppe, der Hjelmesæth og Senter for sykelig overvekt ved SiV inngår, en randomisert multisenterstudie av behandling av alvorlig fedme hos ungdom. Deltagerne skal behandles med legemiddel, diett og digital atferdsbehandling.

Studien som skal ha oppstart høsten 2023, skal ta i bruk legemiddelet semaglutid, som også har hatt gode resultater – cirka 15 prosent vektreduksjon – men altså ikke like gode som tirzepatid hadde i den ferske studien.

Hjelmesæth forklarer at semaglutid allerede er godkjent for vektreduksjon hos voksne.

– Og en studie på ungdom er nettopp avsluttet, men ennå ikke publisert.

Semaglutid har markedsføringstillatelse i Europa, men er foreløpig ikke tatt i bruk i Norge. Det ble i fjor bestilt en hurtig metodevurdering fra Statens legemiddelverk med tanke på innføring i blåreseptordningen. Legemiddelverket opplyser at den fremdeles er til behandling.

– Tirzepatid, har et lengre lerret å bleke før den eventuelt godkjennes som fedmereduserende medisin, sier Hjelmesæth.

Må ha mer kunnskap

Leder i Norsk forening for allmennmedisin (NFA) Marte Kvittum Tangen mener det er viktig å få kunnskap om mer enn vektreduksjon, før man kan vurdere om dette er god behandling for pasienter med fedme.

– Vektreduksjon er bra for livskvalitet. Men vil det forebygge for eksempel hjerte- og karsykdom senere i livet? Det mener jeg vil være avgjørende for om det er riktig å prioritere det som en behandling i den offentlige helsetjenesten, sier hun til Dagens Medisin.

NFA-lederen mener man også må ta hensyn til risikoen ved polyfarmasi, altså samtidig bruk av flere legemidler.

– Det er viktig med kunnskap om eventuelle interaksjoner. Mange med fedme har andre kroniske sykdommer og bruker medisiner fra før, sier Kvittum Tangen.

Hun spør seg også hvordan det vil gå med pasientene som tar disse fedmereduserende legemidlene, etter fem, ti eller tjue år.

– Vi leter jo hele tiden etter effektive tiltak for vektreduksjon, men vet at ved fedmekirurgi er det noen pasienter som går tilbake til utgangsvekt etter en gitt tid.

– Selv med slike fedmereduserende medisiner vil jeg tro at en del pasienter gradvis vil kunne øke vekt igjen over tid.

Om fremtidige data viser at dette er god og trygg behandling for pasienter med fedme, burde det bli et tilbud som gis til alle, uavhengig av økonomi, understreker Kvittum Tangen.

– Da bør alle med fedme få tilgang til behandlingen på refusjon, så det ikke bare er de med god råd som får nytte av den.

Interessekonflikter:

Tonstad har innen to år holdt foredrag/mottatt honorar fra: AstraZeneca, Amarin, Boehringer Ingelheim, Novo Nordisk (Saxenda, Ozempic/semaglutid), Lundbeck, Novartis, Navamedic (Mysimba), Amgen og Sanofi.

Hjelmesæth har mottatt foredrags- eller ekspertpanelhonorar fra Novo Nordisk (Saxenda, Ozempic/semaglutid), Navamedic, Boehringer Ingelheim og Diabetesforbundet.