– Kommunene tar ikke ansvar for fastlegeordningen

– Det er stor variasjon mellom kommunene. Ingen av kommunene i vår undersøkelse innhenter systematisk styringsinformasjon fra fastlegene. De vet dermed ikke om de oppfyller sine lovpålagte forpliktelser om å ha en fungerende fastlegeordning til befolkningen, sier kommuneoverlegene Hilde Skyvulstad og Bente Bjørnhaug i henholdsvis Sarpsborg og Hamar kommune.

De to står bak undersøkelsen, som er deres masteroppgave i helseadministrasjon ved Universitetet i Oslo.

Undersøkelsen omfatter intervjuer med 20 representanter for kommuner og fastleger i fire kommuner. Intervjuene er gjort med fastlegene og kommunalt ansatte sammen.

Noen av spørsmålene de to, som begge også har lang erfaring som fastleger, ønsket svar på, var hvordan kommunen utøver sitt ledelsesansvar for fastlegeordningen, hvilken rolle kommuneoverlegen har i ledelsen av fastlegeordningen, hvordan kommunen arbeider for at fastlegene skal bli bedre integrert i de øvrige helse- og omsorgstjenestene, samt hva som gjør at fastlegene lar seg lede.

Behov for samarbeid
Kort oppsummert viser undersøkelsen at:

- Kommunene tar i liten, og varierende grad, ansvar for fastlegeordningen.

- Fastlegene ser på kommune-overlegen som leder for fastlegeordningen.

- Kommunene arbeider i ulik grad, og på ulikt vis, med integrering av fastlegene.

- Fastlegene er skeptiske til innblanding i egen praksis, men med økende kompleksitet og flere nye oppgaver i kommunens helsetjeneste, ser mange behov for samarbeid med kommunen på overordnet nivå.

Skyvulstad og Bjørnhaug mener at resultatene kan være representative for resten av landet selv om den er gjort i bare fire kommuner. Resultatene sammenfaller dessuten godt med rapporten «Kommunens legetjeneste», utarbeidet av Agenda Kaupang i 2016 på oppdrag fra KS.

Les saken: Vil ha bedre ledelse av fastlegene

Kompetanse er viktig
– Kommunene har ikke prioritert å lede fastlegeordningen, og de som eventuelt er satt til dette, har ofte begrenset medisinskfaglig kompetanse. De administrerer den på en måte, men de leder den ikke. Kommuneoverlegen bør ha en større rolle i ledelsen av fastlegeordningen. Vi mener det er nødvendig med slik kompetanse i ledelse av fastlegene, sier Bjørnhaug.

– Dere mener man må være lege for å lede leger?

– Ikke nødvendigvis. Fastlegene vi har intervjuet sier at de ser på kommuneoverlegen som sin leder til tross for at ingen av kommuneoverlegene i vårt materiale har et definert lederansvar. Det er viktig for fastlegene å ha en leder som forstår de medisinskfaglige problemstillingene, og som har tilstrekkelig innsikt i hva fastlegeordningen er og hvordan den skal fungere, sier Skyvulstad.

Hun legger til at tillit er en viktig faktor for at fastlegene skal la seg lede.

– Vil fastlegene ledes?

– Kommuner som til en viss grad har tatt sitt lederansvar på alvor, hadde fastleger som var mest fornøyd med samarbeidet med kommunen. Og enda viktigere; fastlegene deltok mer aktivt på aktuelle samarbeidsarenaer i disse kommunene. Fastlegene her viste også kommunene større tillit, sier Bjørnhaug.

Ansvar og arbeidspress
– Undersøkelsen deres viser også at fastlegene i varierende og ganske liten grad deltar på samarbeidsmøter med kommunen. Har ikke de også et ansvar?

– Det har de. Fastlegene har et klart definert medisinsk ansvar for pasientene på sin liste. Dagens fastleger har et enormt arbeidspress, og de prioriterer pasientene sine fremfor møter med kommunen. De har i liten grad vært med i prosessene mellom foretakene og kommunene i oppgavefordeling og overføring til kommunene, sier Skyvulstad.

Fastlegene har de siste årene fått stadig nye oppgaver. Det er noe av bakgrunnen for at vi nå har en fastlegekrise.

– Fastlegene skal være selve navet i helsetilbudet til befolkningen. Hvordan kan de være det hvis de ikke samarbeider med kommunen og de andre helse- og omsorgstjenestene?

– Det fungerer godt for enkeltpasienter inn mot ulike deler av helsetjenesten, men på et mer overordnet nivå fungerer det ikke like bra. Fastlegene inkluderes ofte ikke i planlegging av fremtidens kommunale helse- og omsorgstjenester, konkluderer de to erfarne kommuneoverlegene i sin undersøkelse. Konsekvensen er også at kommunen ikke får nytte av kompetansen fastlegene sitter med.

Sammensatt løsning
Undersøkelsen viser at fastlegene ønsker et tettere samarbeid med kommunene – særlig tilknyttet nye oppgaver som overføres fra helseforetakene til kommunene.

– Hva er løsningen på dagens fastlegekrise og den manglende ledelsen fra kommunenes side?

– Det finnes ikke én løsning. Fastlegene må få redusert arbeidsmengde. Det kan blant annet gjøres gjennom kortere pasientlister og flere fastleger. Så mener vi at fastlegene må være en naturlig del av utviklingsarbeidet i kommunene, og få kompensasjon for tiden de bruker, sier Skyvulstad.

Hun understreker viktigheten av at kommunene etablerer gode møteplasser, med gjensidig erfaringsutveksling mellom fastlegene og ulike aktører i kommunen.

– Da kan for eksempel kommuneoverlegen og andre aktører i de kommunale helse- og omsorgstjenestene drøfte med fastlegene hva som er viktig for godt samarbeid og et samordnet tilbud til pasientene, sier Bjørnhaug.

Hun legger til at kommuner som bruker samarbeidsarenaer til undervisning og læring med tellende timer for fastlegene, har et bedre samarbeid med fastlegene enn andre kommuner.

Les også debattinnlegget: Mener fastlegedebatten preges av rot og konspirasjonsteorier

Gjensidig nytte
Undersøkelsen avdekker at kommunene ikke bruker virkemidler de har gjennom lov og forskrifter.

– Det ligger noen begrensninger i avtaleverket som ikke fremmer god dialog mellom fastlegene og kommunene, sier Skyvulstad.

Dessuten viser undersøkelsen at fastlegene i varierende grad møter i formelle samarbeidsorgan.

– Dette er et problem, sier Bjørnhaug.

Både Skyvulstad og Bjørnhaug påpeker at hvis man skal få fastlegene til å engasjere seg i mer kommunalt samarbeid, må det ha en verdi for dem og den jobben de skal gjøre overfor pasientene sine.

– Dette er det aller viktigste for fastlegene, og de må oppleve at de har en reell innflytelse hvis de skal delta i møter som ikke er direkte pasientrelatert, fastslår de to.

KS er ikke overrasket

KS erkjenner at det er for stor variasjon mellom kommunene i hvordan, og i hvilken grad, de følger opp fastlegeordningen.

– Resultatene fra den nye undersøkelsen er helt i samsvar med undersøkelsen Agenda Kaupang gjorde for oss i 2016 blant 15 utvalgskommuner, sier Åse L. Snåre, avdelingsdirektør for Helse og velferd i KS.

– Det å lede en yrkesgruppe som er selvstendig næringsdrivende og som vil ha autonomi, er ikke enkelt.

Tiltak
Snåre opplyser at KS og Legeforeningen samarbeider om oppfølging av Agenda Kaupang-rapporten. De har hatt en felles workshop og de har i felleskap utarbeidet anbefalinger for ledelse av legetjenesten i kommunen:

- Kommunens helseledelse og legene bør sammen ha en prosess hvor de etablerer og oppdaterer en plan for legetjenesten.

- Kommunens helseledelse og legene bør samarbeide om hensiktsmessig bruk av lokale aktivitets- og kvalitetsdata som forbedrings- og ledelsesverktøy.

- De økonomiske forholdene i samarbeidet mellom kommunene og fastlegene bør være klarlagt i forkant av plan- og systemarbeidet.

Vil ha evaluering
Høsten 2017 ble arbeidet lagt til side på grunn av formelle forhandlingsprosesser mellom KS og Legeforeningen.

– KS ønsker å ta opp igjen samarbeidet med Legeforeningen nå etter ferien, sier Snåre.

Hun opplyser at KS har vært aktiv pådriver overfor regjeringen for å få en helhetlig gjennomgang av fastlegeordningen. Helsedirektoratet har fått i oppdrag å gjennomføre en slik evaluering.

Lite interesserte kommuner
– Fastlegene ønsker mer interesserte kommuner, men ikke detaljstyring, sier leder Petter Brelin i Norsk forening for allmennmedisin (NFA).

– Kommunene har vært lite interessert og er ikke klar over både den plikten de har, eller mulighetene og verktøyene de har, til å lede fastlegene.

Brelin mener studien fra de to masterstudentene om fastlegeordningen er god og viktig. Han påpeker også at den både bekrefter og forsterker funnene fra Agenda Kaupang. 

– Der hvor samarbeidet gjøres riktig og det skapes gode faglige arenaer, fungerer det godt.

Også NFA-lederen påpeker at kommuneoverlegen bør ha en sentral rolle i ledelsen av fastlegeordningen.