Overdiagnostikk: Krever at myndighetene tar grep nå

KØBENHAVN (Dagens Medisin): Det er den klare beskjeden fra allmennlege Gisle Roksund.

Mandag var han en av hoved-talerne som åpnet den internasjonale konferansen Preventing Overdiagnosis i København. Konferansen, som arrangeres for sjette gang, samler 450 deltakere fra 30 land. 
Medarrangører er blant annet WHO, BMJ og University of Oxford.

– Daglig overdiagnostikk
Roksund trakk frem det han omtaler som den «daglige overdiagnostikken»:
Ønsket fra pasienter om at legen skal undersøke alt.

Og det er her Roksund mener myndighetene må tre mer støttende til.

Roksund forklarer at han oppfatter en viss økende forståelse for overdiagnostikk og overbehandling fra helsemyndighetenes side.

Men han er på langt nær fornøyd:

– Vi trenger støtte fra politikerne og helsebyråkratene nå. Myndighetene må støtte fastlegene i at man ikke kan finne alle mulige ting tidlig. Jeg venter fortsatt på ordentlig støtte fra myndighetene, sier han til Dagens Medisin.

Roksund har i flere år engasjert seg i debatten om overdiagnostikk. Han mener man er kommet noen skritt videre.

– Ja, i den forstand at begrepet overbehandling og overdiagnostikk er på alles tunger, etter hvert. Nå innser man at man har en utfordring. Men vi må gå fornuftig fram, det er ikke noe enten eller i dette. Og man må peke mot myndighetene når det lages retningslinjer, og ikke bare si at «jo tidligere jo bedre, og mer og mer».

Husker du?: Leger drukner i retningslinjer

– Det fører galt avsted
– Men ett grep som helseminister Bent Høie faktisk har gjort, er å gi de regionale helseforetakene beskjed om å redusere unødig variasjon i behandling?

– Ja, noe er på gang der. Men det er viktig det; at når Høie snakker om pasientens helsetjeneste, så betyr ikke det at det skal fungere som et postordrefirma å komme til doktoren. Det fører galt av sted.

Helsemyndighetene er også representert i København, i form av seniorrådgiver i Helsedirektoratet, Kjell Martmann-Moe. Han svarer følgende på Roksunds bønn til myndighetene:

– Helsemyndighetene er opptatt av at pasientene skal får riktig diagnose, behandling og omsorg. Da er det naturlig at vi også interesserer oss for over- og underdiagnostikk.

– Faren for overdiagnostikk er en utfordring i Norge på flere plan. Et eksempel på det er tidligdiagnostikk. Mange tjenester legitimerer sine inntekter ved å sette diagnoser: Trygdeytelser er i stor grad basert på diagnoser, sier Martmann-Moe, som for øvrig har vært fastlege.  

 I fjor ga Helse- og omsorgsdepartementet Helsedirektoratet i oppgave å kartlegge hvordan fastleger fordeler sin tid på ulike arbeidsoppgaver og pasientgrupper.

Martmann-Moe var prosjektansvarlig for denne kartleggingen.

– Tidsbruk-undersøkelsen blant fastlegene tok ikke for seg mulig overdiagnostikk. Men om kommunalt pasient- og brukerregister ( KPR ) - og SKIL-verktøyene (Senter for Kvalitet i Legekontor, journ.anm) det de lover, så vil vi etter hvert få bedre grunnlag for faglige diskusjoner om ressursene brukes riktig, mener Martmann-Moe.

Medisinsk fagsjef: – Et dilemma

Medisinsk fagsjef i Bergen kommune, Trond Egil Hansen, følger konferansen i København.

Hansen, som er tidligere fastlege, bidrar også i arbeidet til Norsk forening for Allmennmedisins arbeid mot overbehandling og overdiagnostikk.
Han er enig med Roksund at myndighetene må sende sterkere signaler, og gi mer ryggdekning for de vanskelige avgjørelsene.  

Men samtidig minner Hansen om at det er vanskelig å håndtere overdiagnostikk i det virkelige legelivet:

– Det er vanskelig å forstå overdiagnostikk på individuell basis, fordi overdiagnostikk er et statistisk fenomen man kan påvise i grupper. Men hvem i gruppen som er de overdiagnostiserte, har vi liten kunnskap om. Vi kan i liten grad sitte på kontoret og si at for Fru Hansen er undersøkelsen riktig, men ikke for Fru Olsen.  

Om man skal unngå overdiagnostikk fullt og helt, så vil det være en del individer som får oppdaget sin sykdom uheldig sent, presiserer Hansen.
–  Det er det dilemmaet vi sliter med overfor enkeltpasienter.

– Er du enig med Roksund i at myndighetene må gjøre mer?

– Politikere, tilsyn og til dels også spesialisthelsetjenesten – som kritiserer de områdene der sykdom kunne vært oppdaget mye tidligere dersom man hadde gjort mer undersøkelser – gjør dette uten å ta hensyn til den ulempen det er for dem som er utsatt for overdiagnostikk.

• I januar kom Riksrevisjonen med sin rapport der de fastslo at mer enn hver fjerde fastlege henviser pasienter selv om de mener pasienten ikke har noen nytte av det. De fant også at mange henviser jevnlig pasienter til sykehus selv om de ikke forventer medisinsk nytte av utredningen eller behandlingen.

– Men fastlegene har nylig fått kritikk fra Riksrevisjonen fordi de henviser for mye til spesialisthelsetjenesten?

 – Det er et interessant fenomen, sier Trond Egil Hansen:
 – Fordi blant de henviste pasientene, så vil noen bli undersøkt i spesialisthelsetjenesten, og bli frikjent for sykdom. Da vil spesialisten kunne mene at «det var en unødvendig henvisning». Og så er det noen pasienter som blir undersøkt og får påvist alvorlig sykdom, og da vil spesialisten si at «denne burde vært henvist før».  

 – Husk at fastleger ikke er like

– Vi burde dessuten snakke mer om at fastleger ikke er like, sier Hansen:

– Fastleger har noen fagområder hver for seg hvor den enkelte kan mer enn gjennomsnitts-fastlegen, og andre kan mindre.

– Man vil alltid henvise flest pasienter på det området man har lite kunnskap om. Så siden spesialisthelsetjenesten bare kjenner de henviste pasientene, så får de et inntrykk av at det henvises for mye.

Legevaktbesøk etter egenmåling
I likhet med Gisle Roksund, som er bekymret for teknologien som «gjør alle til sin egen doktor», tenker også Hansen på konsekvensene av alle helse-appene.

– Effektene av helse-appene merkes godt på legevakten i Bergen. Vi erfarer at mange kommer etter å ha målt et blodtrykk selv som er litt høyere enn vanlig, forteller han.

Roksund sier at også han ser resultater av at folk er «sin egen doktor»:

– Folk kommer jo og er livredde for hva de har sett.

«Hva er normalt?»
Dr Francesca Racioppi, fra WHO, sa i sin åpningstale, at sett i lys av den globale sykdomsbyrden, så vil det å bekjempe overdiagnostikk «bidra til bedre helse».
Iona Heath, allmennlege og BMJ-skribent, sa:

– Å definere en «normalbefolkning» blir stadig mer utfordrende. Vi mister normalen ut av syne. Vi begynner å se abnormalitet overalt, sa Heath.

«Tidlig stadier av prediabetes»
Anders Beich fra DSAM - Dansk selskab for almen medicin - innledet med å si at det er sterke krefter der ute. Som eksempel trakk han frem franske helsemyndigheter som har endret sin nasjonale diabetesplan:

 Nå har vi altså fått «tidlige stadier av prediabetes», sa han, til latter fra salen.