Tillit, kvalitet og kontinuitet må prege også morgendagens fastlegeordning

I årets Helsetale annonserte helseministeren at en ny stortingsmelding om fastlegeordningen vil komme før påske. Vi er erfarne fastleger med tilknytning til Avdeling for allmennmedisin, Universitetet i Oslo, og har på et seminar for fastleger som også er veiledere for legestudenter i allmennmedisinsk praksis, spurt de 100 deltagerne om hva som vil være viktig for dem i morgendagens allmennmedisin. Helseministeren ønsker en modernisering og økt digitalisering av fastlegeordningen. Vi ønsker å peke på at mye faktisk fungerer bra i dagens ordning. 

Det er viktig å skille mellom fastlegeordningen som er en organisatorisk struktur, og faget allmennmedisin som utøves av fastlegene. Fastlegeordningen gir rammene, mens faget utvikler metoder og innsikt basert på forskning og erfaring.

Når helseministeren snakker om fastlegeordningen, så snakker han om rammene som fastlegene skal jobbe i. For oss er det viktig at disse rammene fortsatt gir rom for at det allmennmedisinske faget kan utøves og videreutvikles på en trygg måte.

Under kontinuerlig press

Faget allmennmedisin er under kontinuerlig press. Dels har vi hatt en fastlegekrise i noen år, basert på tilførsel av nye oppgaver uten tilhørende ressurser, med rekrutteringssvikt og flukt fra fastlegeyrket. Dels utfordres faget av andre yrkesgrupper som ønsker å overta biter av den helheten vi kjenner som allmennmedisin, samt økende grad av private tilbydere av helsetjenester.

Fastlegen Anna Stavdal er en nestor i norsk allmennmedisin og tidligere president i verdensorganisasjonen for allmennleger, WONCA. Hun innledet seminaret for legene med å vise til tre kjerneverdier for allmennmedisin: tillit, kvalitet og kontinuitet.

Tillit forutsetter kontinuitet i lege-pasient forholdet. Også helseministeren var opptatt av dette i sin tale, da han siterte Thomas Hylland Eriksen med «Ingen klarer seg lenge uten noen å stole på, og noen som stoler på dem». I helsetjenesten gjelder dette spesielt fastlegen.

Deltagerne på seminaret bifalt dette som kjerneverdier også for morgendagens allmennmedisin. Vi tror det er disse kvalitetene som gjør at fastlegen stadig får høy score på innbyggerundersøkelser. Derfor er det viktig at fremtidens fastlegeordning ivaretar en organisering av helsetjenesten slik at publikum fortsatt møter en tjeneste preget av tillit, kvalitet og kontinuitet.

Ligger langt foran digitalt

Helseministeren etterlyser mer digitale løsninger for fastlegeordningen. Vi minner om at fastlegene ligger langt foran sykehusene med hensyn til digital kommunikasjon med pasienter. Legene bruker flere timer hver dag i e-konsultasjoner, videokonsultasjoner, e-dialoger og e-resepter med både pasienter og samarbeidsparter. Å binde opp enda mer tid til dette, vil gå på bekostning av det personlige møtet mellom lege og pasient. Trygge digitale møter forutsetter at lege og pasient allerede har utviklet gjensidig tillit gjennom flere fysiske møter over måneder og år (1).

Økt bruk av digitale løsninger kan øke sosial ulikhet idet digital helsekompetanse er ulikt fordelt i befolkningen (4). De som trenger våre tjenester mest er kanskje også de med minst digital kompetanse, f.eks. eldre og pasienter med lite utdannelse.

I talen tar ministeren også til orde for mer tverrfaglighet på fastlegekontorene og mer samarbeid med kommunenes øvrige helse- og omsorgstjenester. Forskning på oppgaveforskyvning har ikke vist at dette er ressurssparende, spesielt ikke for legen (2),(3). For legene er det en annen bekymring som er viktigere: Hvis stadig flere allmennmedisinske oppgaver skal utføres av andre, hvordan påvirker det møtene mellom fastlege og pasient, og tilliten som nettopp baserer seg på kontinuiteten av lege – pasientforholdet og at legen kjenner hele sykdomsbildet og livshistorien til pasienten?

Må vinne på kvalitet

Helseministeren ønsker at fastlegene skal ta opp konkurransen med private tilbydere. Vi er enige i at den offentlige helsetjenesten må vinne over det private på kvalitet i helsetjenesten. Likevel: Er det riktig å alltid tilby mest mulig, i en tjeneste hvor etterspørsel alltid vil være større enn tilbudet? Både forskning og erfaring viser at økt tilbud om helsetjenester øker etterspørselen. Fastlegene foreslår heller at private helseforsikringer engasjerer egne leger til å vurdere indikasjon for ulike spesialisthelsetjenester fremfor at fastlegene skal bruke tid til å forklare for pasienter at en betalt rett til spesialisthelsetjeneste ikke er det samme som en medisinsk indikasjon.

Helseministeren er opptatt av at pasienter skal oppleve en sammenhengende helsetjeneste på tvers av nivåene. Det var også Gudmund Hernes da han var helseminister i 1995-97. Det er ikke sikkert at det er organiseringen av to helsetjenestenivåer som er utfordringen, men rammene som leger og sykepleiere jobber i innenfor primær- og spesialisthelsetjenesten. Kanskje er det viktigere å se på årsaker til at mange ikke opplever det sømløse pasientforløpet, som f.eks fordelingen av midler til forskning og helsetjenesten i de to nivåene? Mens 90 prosent av pasientene blir behandlet i fastlegeordningen uten medvirkning fra spesialisthelsetjenesten, står den samme fastlegeordningen for 10 prosent av landets samlede utgifter til helsetjenestene.

Våre praksisveiledere på seminaret var unisont enige om at morgendagens fastlegeordning ikke må endre legenes autonomi og kontroll over egen arbeidssituasjon. Vi ser f.eks. at trenden mot fastlønnede fastleger er i ferd med å snu, og at legene igjen velger å være næringsdrivende. Også det personlige møtet mellom lege og pasient over tid ble fremhevet som selve «gullet» i fastlegeordningen og det som skiller allmennmedisinen fra spesialisthelsetjenesten.

Kjære helseminister, pass på at moderniseringen av fastlegeordningen ikke går på bekostning av alt som er bra i norsk allmennmedisin!

Ingen oppgitte interessekonflikter

Erik L. Werner, fastlege og professor i allmennmedisin, Avdeling for allmennmedisin, UiO

Trygve Skonnord, førsteamanuensis, undervisningsleder, Avdeling for allmennmedisin, UiO

Harald Jodalen, fastlege og førsteamanuensis, Avdeling for allmennmedisin, UiO

Torunn Bjerve Eide, fastlege og førsteamanuensis, Avdeling for allmennmedisin, UiO

Maria Romøren, førsteamanuensis, Avdeling for allmennmedisin og Senter for medisinsk etikk, UiO

Referanser:

1. Johnsen TM, Norberg BL, Kristiansen E, Zanaboni P, Austad B, Krogh FH, et al. Suitability of Video Consultations During the COVID-19 Pandemic Lockdown: Cross-sectional Survey Among Norwegian General Practitioners. Journal of medical Internet research. 2021;23(2):e26433.

2. Abelsen, B., Gaski, M., Godager, G., Iversen, T., Løyland, H. I., Snilsberg, Ø., StenGahmberg, S., & Sæther, E. M. (2022). Evaluering av pilotprosjekt med primærhelseteam og alternative finansieringsordninger: Statusrapport III. https://www.regjeringen.no/contentassets/d6a2b553763d42d7a9e9d98b1b7 86630/pht-statusrapport-januar-2020.pdf

3. Hutchinson, J., Lau, Y.-S., Sutton, M., & Checkland, K. (2023). How new clinical roles in primary care impact on equitable distribution of workforce: A retrospective study. The British Journal of General Practice, 73(734), e659– e666. https://doi.org/10.3399/BJGP.2023.0007

4. Kristiansen, E., Atherton, H., Austad, B., Bergmo, T., Norberg, B. L. & Zanaboni, P. (2023). Older patients' experiences of access to and use of E-consultations with the general practitioner in Norway: An interview study. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 1–10. https://doi.org/ 10.1080/02813432.2022.2161307