Enda mer kommunalt ansvar for allmennlegetjenester – en god ide?

Spørsmålet om kommunene bør ha hele ansvaret for finansiering av allmennlegetjenesten har kommet opp med jevne mellomrom over de siste femti år - og har vært grundig utredet. I fjor foreslo allikevel regjeringens ekspertutvalg for gjennomgang av allmennlegetjenesten en ny utredning av overføring av hele finansieringsansvaret for fastlegeordningen og legevakt til kommunene. Utvalget foreslo også å se på om kommunene bør få enda større grad av frihet i organiseringen. Disse forslagene får ny relevans når KS i disse dager nok en gang ikke kan eller vil løse problemet med vaktbelastning for fastleger, med enda et nytt brudd i forhandlingene med Legeforeningen som resultat. Det er et mønster her som fortjener å belyses i et lengre perspektiv.

Allerede i NOU 1979:29 om helse- og sosialtjenesten i kommunene (Senere best kjent som Nyhusutvalget) drøftes disse spørsmålene grundig, deretter i forarbeidene til lov om helsetjenesten i kommunene, som trådte i kraft i 1984. (Ot.prop. nr. 66, 1981-82). Etter høringsrunder og grundige overlegninger anbefalte departementet at kommunene ikke skulle ha ansvar for finansiering av Normaltariffen, som den gang som nå utgjorde en vesentlig del av økonomien i både allmennlegevirksomhet og legevakt.

Kommunens interesser

Argumentene FOR å gi kommunene økt innflytelse og fullt økonomisk ansvar var mest av prinsipiell art, pengene skulle følge ansvaret og samtidig gi omfattende rett til utforming og innhold i tjenestene i en lokal folkestyrt modell. Argumentene MOT var realpolitiske. Man var bekymret for at det ville utvikle seg for store forskjeller i legetilbudet mellom kommuner. Et annet motargument var at det kunne bidra til at kommunene fikk regelrette disincentiver til å levere allmennlegetjenester av høy kvalitet, fordi det økonomisk sett var gunstigere at innbyggerne ble henvist til spesialisthelsetjenesten, og at dessuten at samhandling med spesialisthelsetjenesten ville bli vanskeligere. Kommunal medfinansiering av behandling i spesialisthelsetjenesten ble også drøftet, men ble frarådet pga. antatte utfordringer med å forvalte en byråkratisk ordning på en måte som kanskje ikke ville bidra til bedre oppgavedeling. Høres det kjent ut?

Allikevel fikk kommunene fra 1984 stor frihet i hvordan de valgte å innrette sine allmennlegetjenester selv om de bare fikk ansvar for betaling av driftstilskudd til legene. Bemanningsnormer, organisasjonsmodeller i legekontor og legevakt, faglig innhold, utstyrsnivå, hjelpepersonellbruk mm ble overlatt til kommunene selv å bestemme. Sviktende kapasitet og lav stabilitet i fastlønnede allmennlegekontor utviklet seg raskt til en helsekø-krise i mange kommuner. Dette ble så ille at Helse- og sosialdepartementet i «Røynslemeldinga» (M.St. nr.36 1989-90, Røynsler med lova om helsetenesta i kommunane) foreslo at fastlønte allmennleger fritt skulle kunne drive privat praksis for trygdens regning i kommunens legekontor på fritiden sin.

Perverse insentiver

Kommunene, representert ved KS, har i de 40 årene som er gått etter at de gjennom lov fikk sørge-for ansvaret ikke vært pådrivere for verken kvalitet, medisinsk-teknisk utstyrsnivå, kompetanse eller økt kapasitet i allmennlegetjenestene. Ut fra ordinær økonomisk logikk er det forståelig. En opprustning av allmennlegetjenestene vil ikke i seg selv være så kostbar, men hvis dette fører til at flere innbyggere med funksjonssvikt og pleiebehov kan få mer omfattende medisinsk oppfølging uten sykehusinnleggelser, men i hjemmet eller på sykehjemmet, ligger det en betydelig økonomisk risiko i dette, slik som det også gjorde for 40 år siden. Risikoen for dårligere kommunale legetjenester til befolkningen på grunn av perverse incentiver ligger derfor fast.

Både før og etter 1984 har legene selv utviklet fastlegeordningen til et internasjonalt høyt nivå, til tross for kommunenes manglende interesse. Enda mer frihet for kommunene, mer rammefinansiering og profesjonsnøytrale takster som inviterer kommuner til å ansette billigere personell for å gjøre legearbeid er derfor en risikabel cocktail.

Meld. St. 9 (2023–2024) «Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027 - Vår felles helsetjeneste» ble publisert 1. mars i år. Den er preget av målbildedrøftinger og overordnet tankegods mer enn om konkrete og kunnskapsbaserte virkemidler som vil fjerne de kjente negative effektene av to finansierings- og styringsnivåer i helsetjenesten.

For fastlegeordningen foreslås bl.a. profesjonsnøytrale takster, mer rammefinansiering og mer regulering av fastlegevirksomheter, svekkede kompetansekrav til allmennleger - og økt frihet for kommunene. Dette vil ramme befolkningens tilgang til legetjenester, og det vil hilses velkommen av de som vil levere helprivate legetjenester. Lykke til.

Jan Emil Kristoffersen har tidligere vært fagdirektør i Legeforeningen og leder av Allmennlegeforeningen. Utover dette er det ikke oppgitt noen interessekonflikter.