Skyhøy prislapp for «faste» fastleger

I sommer avdekket Dagens Medisin at Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) hadde bedt Helsedirektoratet (Hdir) om en utredning av følgene ved store omlegginger i fastlegeordningen. Både oppdraget og besvarelsen har vært unntatt offentligheten. Heller ikke Legeforeningen og KS, som organiserer legene og kommunene, har fått vite hva som er kartlagt.

Nå har Helsedirektoratet gitt innsyn i hva de fant ut.

Fra fire til elleve milliarder

Det store flertallet av landets 4961 fastleger er selvstendig næringsdrivende. Legene får et fast årlig tilskudd fra staten per pasient (basistilskudd). Utover dette får de inntekter gjennom takstrefusjoner for prosedyrer som gjennomføres og egenandeler fra pasientene.

Men i takt med at rekrutteringsproblemene i fastlegeordningen har økt og flere pasienter har blitt stående uten fastlege, har det som ofte omtales som «fastlønn» blitt vanligere. For å lokke til seg leger, har kommunene de siste årene tilbudt ulike former for fast ansettelse. Dette gjelder spesielt de minste kommunene.

Samtidig har yngre leger i undersøkelser vært positive til denne driftsformen. En spørreundersøkelse blant medisinstudenter og leger i starten av spesialiseringsløpet som ble lagt frem i mai, viser at halvparten ønsket å være kommunalt ansatt med fast lønn og bonus som nyutdannet. En tredel ønsket dette som ferdig spesialist.

Helse- og omsorgsminister Ingvild Kjerkol og hennes statssekretærer har siden i vår vist til at statsbudsjettet for 2023 blir viktig for fastlegeordningen. Det skal diskuteres i en budsjettkonferanse i slutten av august, og det endelige resultatet presenteres i oktober.

Kjerkol og kollegene har flere ganger vist til at unge leger ønsker seg trygge rammer, at ALIS-ordningen har vært en suksess, og at det jobbes med kraftfulle og strukturelle grep».

Å få fastlegene inn i faste former, vil imidlertid koste.

Dersom alle eksisterende og nye fastleger skulle overføres til fast ansettelse, ville dette koste fra 4,4 til 11,1 milliarder kroner det første året, viser analysen som Helsedirektoratet har presentert for departementet.

Kraftig legeøkning

Rapporten er basert på analyser som er utført av fagpersoner tilknyttet konsulentselskapet Oslo Economics og Universitetet i Oslo (UiO). Det oppgis at den er basert på en gjennomgang av tilgjengelig statistikk, forskningslitteratur og «rapporter om problemstillingen», i tillegg til egne analyser. Det poengteres likevel at det er «både mangelfull og lite oppdatert statistikk om en rekke forhold», og at det er benyttet «forenklede forutsetninger» i analysene.

En viktig grunn til den massive kostnadsøkningen ved å ansette fastlegene fast, er at en ny ansettelsesform antas å påvirke hvor mye, og hvordan, legene jobber. Næringsdrivende fastleger jobber flere timer med pasientrettet arbeid per dag og gjennomfører i gjennomsnitt flere prosedyrer per konsultasjon.

Derfor anslås det at det trengs 1,3 til 1,6 fast ansatte leger per næringsdrivende fastlege for å dekke samme behov som i dag – i tillegg til andre kostnader.

Skulle alle fastleger få fast ansettelse, er det behov for et kraftig hopp: Maksimumsanslaget er på 2679 ekstra leger – med andre ord over 50 prosent flere fastleger enn i dag.

Helsedirektoratet fikk ikke bare i oppdrag å se på hva det ville koste å endre driftsformen for alle fastleger. Det er i utgangspunktet pekt på at det er de unge legene som ønsker denne løsningen. Men blir eventuell omlegging begrenset kun til de legene som er under utdanning for å bli spesialister i allmennmedisin, ser det fortsatt ut til å koste dyrt.

Minst én milliard kroner vil det, ifølge beregningene, koste dersom fast ansettelse begrenses til LIS3 og ALIS – og samtidig begrenses til legene som startet spesialiseringen etter at det ble innført et nytt kompetansekrav i 2017.

Har undersøkt billigere alternativ

Om Støre-regjeringen ønsker en endring og vil målrette den mot de yngre, finnes det et siste alternativ. Det fremgikk ikke i den opprinnelige bestillingen fra departementet, men er tatt med i besvarelsen. Det er også det billigste tiltaket. Dersom alle nye «leger i spesialisering får fast ansettelse, trengs det «bare» mellom 76 og 151 ekstra leger. Kostnaden blir på mellom 240 og 560 millioner kroner i løpet av det første året», men:

– Det finnes både bedre og langt billigere måter å redde ordningen, mener fastlege og leder Nils Kristian Klev i Allmennlegeforeningen etter å ha lest rapporten.

Til tross for de høye summene, tror Klev at beregningene gjengir «forsiktige anslag». Han tror at rapporten er et resultat av et ønske om å få synliggjort tallene og mener den viser hvor effektiv dagens ordning er. Han tror samtidig at å tilby fast ansettelse av nye leger kan være et av de strukturelle grepene helseministeren vurderer.

– Spørsmålet er hvordan de eventuelt vil gjennomføre det.

– Hvis regjeringen skulle gå inn for ett av disse alternativene, hvilket alternativ ville Legeforeningen ha blitt mest fornøyd med?

– Jeg har liten tro på at alle skal inn i den samme formen, men vi er for større valgfrihet tidlig i karrieren. Sånn sett ville det vel ha vært å tilby alle som er i spesialisering en fastlønnsløsning – men uten tvang, svarer Klev.

IKKE ET KNYST: Helse- og omsorgsminister Ingvild Kjerkol røpet ingenting om statsbudsjettet og planer for fastlegeordningen under Helsedebatten i Arendal i midten av august. Her er Kjerkol avbildet under et intervju i etterkant av debatten, med Høyres Tone Trøen og Lill Sverresdatter Larsen i Norsk Sykepleierforbund som tilskuere. Foto: Julie Kalveland

Kritisk til forskjellsbehandling

Klev er imidlertid ikke særlig begeistret for en eventuell modell hvor kun noen leger får redusert arbeidtid og belastning. Han peker også på at fast ansettelse kan virke rekrutterende, men ikke endrer dagens kapasitetsproblemer. Hovedproblemet med fastlegeordningen er underfinansieringen, mener han.

– Fastlønn gir økt trygghet, men også store utgifter for kommunene. Det er fullt mulig å gi samme trygghet for en lavere kostnad, slik for eksempel Tromsø har gjort med sin styrking av næringsdrift.

Legeforeningen har lagt merke til statsminister Jonas Gahr Støres signaler om innstramminger og en krevende økonomisk situasjon i Norge og verden, men har likevel store forventninger til statsbudsjettet for 2023.

– Vi trenger et langt større løft enn det vi har sett til nå, sier Klev.

Legeforeningen mener at både basistilskuddet som legene får per pasient på listen, og takstene, må økes.

– Dette vil komme både næringsdrivende og kommunene til gode, sier Klev.

Tidligere denne uken sa legepresident Anne-Karin Rime til Dagens Medisin at foreningen forventer at det kommer en milliardøkning til fastlegeordningen når statsbudsjettet legges frem.

Tvilende til systemgrep

For å beholde og tiltrekke seg leger, har kommunene over tid begynt å bruke mer og mer penger på avtaler hvor de for eksempel dekker utgifter til kontorlokaler, hjelpepersonell og utstyr. En fersk undersøkelse som er gjennomført av Ipsos og Samfunnsøkonomisk analyse på oppdrag fra KS, viser at kommunene nå spytter inn over 800 millioner kroner i slike avtaler.

Helge Eide er områdedirektør for samfunn, velferd og demokrati i KS. Han mener rapporten som nå foreligger, er nyttig og håper den vil bidra til bedre beslutninger.

– For kommunene er det viktigste å sikre fastlegedekning til innbyggerne. Det er åpenbart at ren næringsdrift ikke alltid fører til dette resultatet. Det er ikke nok fastleger. Det er også velkjent at yngre fastleger har behov for noe annet, sier han.

– I rapporten vises det til at en overgang til fast ansettelse vil føre til at legene jobber mindre, og at vi da trenger flere leger. Men om unge fastleger ikke ønsker å gå inn i ordningen, blir alternativet null leger.

Eide vil ikke konkludere om hvilket av alternativene i rapporten som KS ville ha vært mest fornøyd med.

– Vi må finne ut hvilke tiltak som fører til at tilbudet av legetjenester øker. Hvilke tiltak det er, kan ikke vi i KS gi en konkret anbefaling om. Det må diskuteres med de andre partene, Legeforeningen og Helse- og omsorgsdepartementet (HOD).

Også KS har fått med seg regjeringens signaler om et stramt budsjett. Eide er likevel sikker på at fastlegeordningen står høyt på agendaen i departementet om dagen.

– Regjeringen og HOD holder kortene tett til brystet, så dette skal nok diskuteres i budsjettkonferansen i slutten av måneden.

Men direktøren tror ikke at statsbudsjettet vil by på nyheter om en større omlegging. Han viser til den nylige etableringen av et ekspertutvalg som skal vurdere ulike mulige endringer i ordningen.

– Det er vel da kanskje ikke grunn til å forvente store systemgrep i dette statsbudsjettet.

For kommunene er det viktig å få flere fastleger inn i ordningen, men også å få dekket inn kommunenes utgifter per i dag. Organisasjonen mener, i likhet med Legeforeningen, at statsbudsjettet for neste år bør by på en styrking av basisfinansieringen av ordningen.

Endret rapport

Både KS og Legeforeningen viser til at rapporten er basert på mange antakelser og spesifikke forutsetninger. Beregningene ser ut til å ha budt på utfordringer for gruppen som har jobbet med rapporten, som ble oversendt Dagens Medisin den 18. august. Da sendte nemlig Helsedirektoratet ikke bare én, men to rapporter.

Beregningene i denne saken stammer fra den siste versjonen datert 17. august, dagen før Dagens Medisin fikk innsyn. Den andre rapporten oppgir Helsedirektoratet at er besvarelsen som ble sendt inn 23. mai. Behovet for å foreta endringer i rapporten, skyldes en feil i en av kostnadsberegningene, oppgir Helsedirektoratet.

Anslagene som gjelder prislappen for å sette alle fastlegene på fast ansettelse, er like i de to rapportene. Men i den nyeste versjonen er flere av kostnadsanslagene kraftig oppjustert. For eksempel er det laveste anslaget for å ansette «nye» fastleger doblet sammenlignet med foregående versjon.

Feilen som direktoratet viser til, gjelder kostnader knyttet til overgangen fra næringsdrift til fast ansettelse. Vanlig praksis er at fastleger som slutter, selger praksisen sin til en etterfølger. I den første rapporten ble det inkludert kostnader knyttet til at pasientlister overdras fra næringsdrivende leger til kommunene generelt, men det er ikke tatt høyde for at næringsdrivende leger som forventes å slutte i løpet av et år, ønsker kompensasjon. Det er beregnet at legene som slutter, vil motta mellom en halv million og 750.000 kroner for praksisene sine. Når disse kostnadene inkluderes i regnestykkene, blir med andre ord anslagene for å sette dagens leger i spesialisering og «nye» leger i spesialisering, høyere.

Det fremgår også i rapporten at det er en betydelig andel av vikarer i fastlegeordningen. Rundt 20 prosent av takstinntektene står vikarer for. Dersom også vikarene skal over på fast ansettelse, kommer dette på toppen av kostnadsestimatene som er satt opp.

Lavere lønn

Det er også slik at beregningene som er foretatt i rapporten, tar utgangspunkt i en forutsetning som får stor innvirkning på totalsummene: Legene skal lønnes på samme nivå som sykehusleger. Dette inngikk i bestillingen fra departementet.

Skulle regjeringen bestemme seg for å gå for en slik løsning, vil det også bety at fastlegene vil gå ned i inntekt. De tjener nemlig gjennomsnittlig bedre enn sykehuslegene. Både leger som driver næringsdrift og de fastlønnede legene som allerede jobber i ordningen, vil gå ned i lønn i alternativene som er skissert.

Dette «kan synes krevende å gjennomføre i praksis», kommenterer direktoratet i sin vurdering, selv om det påpekes at legene vil få redusert arbeidstid og belastning. Derfor er det lagt til egne anslag hvor legene lønnes på nivå med dagens næringsdrivende leger – med dertil høyere kostnadsnivå.

Om legene ville godtatt en lønnsnedgang, tror Klev kommer an på hvilke vilkår de eventuelt får tilbud om.

– Utfordringen er at man i dag jobber mer for den samme lønnen man fikk tidligere. Man kan nok akseptere å gi noe for mer regulert arbeidstid, gode pensjonsordninger og sykerettigheter, men det må oppleves som attraktivt nok.

Analysene fra Oslo Economics viser at fastlegenes har hatt en realnedgang i bruttoinntekt fra 2014 til 2018.