Anbefaler gradvis opptrapping av fastlegeordningen

Det sier Birgit Abelsen, forskningsleder ved Nasjonalt senter for distriktsmedisin (NDSM), og medlem av Helse Nords arbeidsgruppe som har laget en rapport om fastlegesituasjonen i Nord-Norge. 

Rapporten er laget i forbindelse med den nasjonale evalueringen som kom forrige uke.

– Må trappe gradvis opp
– Det som ofte er tilfelle når det er et nasjonalt anliggende, er at man i liten grad ser nyanser og behov som er utenfor de store byene. Det var utgangspunktet vårt med denne rapporten, sier Abelsen.

Arbeidsgruppen  anbefaler en nasjonal opptrappingsplan for fastlegetjenesten. Den må gjennomføres i et tempo og på en måte som ivaretar geografiske fordelingshensyn, mener de.
– Og det er ingen tvil om at fastlegetjenesten nasjonalt er i krise. Hvis det nå blir veldig gode vilkår «over natten» for å være fastlege i de store byene, vil dette kunne bidra til å gjøre situasjonen verre i distriktskommunene – ikke bare i nord.

–  Ett av tiltakene er at man må trappe gradvis opp, og ha en plan på nasjonalt nivå basert på enighet i trepartssamarbeidet, sier hun.

– Historien har lært oss at når det blir lagt bedre til rette for leger i området hvor markedet styrer, så må vi ha et lite øye for at når man gjør det bra for de fleste så kan det ha uheldige og utilsiktede bivirkninger for de få, sier Abelsen.

Frykter økt legeflukt
Leder av arbeidsgruppen, Finn Henry Hansen, sier nasjonale virkninger påvirker den nordlige landsdelen negativt:  

– Hvis det kommer en for sterk nasjonal vekstimpuls gjennom en generell heving av takstene, vil det føre til betydelig vekst i fastlegehjemler i de sentrale delene av landet, der det i tillegg er flest eldre som blir pensjonister i løpet av de nærmeste årene, sier han.
– Konsekvensen er økt risiko for at vi får et enda sterkere sug av leger ut av landsdelen.
– Derfor ønsker vi en gradvis opptrapping gjennom en nasjonal opptrappingsplan over fire år som også ivaretar geografiske fordelingshensyn. Og kommunene må ta sterkere grep når det kommer til utvikling, organisering og ledelse av fastlegetjenesten, både i egen regi og i samarbeid med andre kommuner og helseforetak, sier han.
Hvor blir legene av?
Som Dagens Medisin skrev forrige uke, har Helse Nord i arbeidet med evalueringen også kartlagt hvor det blir av samtlige fastleger som slutter i fastlegejobben i kommunene i nord.

Les mer: Leger forlater fast jobb i nord for vikariater i sør

Skjerpede krav til spesialistutdanningen
Birgit Abelsen sier mye handler om blant annet organisering og styring.

– Legeforeningens reaksjon på den nasjonale evalueringen av fastleger er et krav om milliarder, er det bare penger som kan løse dette?

– Det handler om penger - men også om selve arbeidet og måten det er organisert på med faglig utvikling og styring.
– Som for eksempel muligheten for legen til å sette begrensninger for når arbeidet starter og når det slutter. Jobben som legene gjør i distriktet handler om mer enn bare å betjene pasienter på listen; den handler om å ta del i det kommunale arbeidet som skal gjøres, og ikke minst om legevakt, sier Abelsen.

– Mange av tiltakene vi foreslår, henger sammen med at myndighetene stiller mer skjerpede krav til spesialistutdanning.

–  Målet er å ha spesialister i allmennlegetjenesten – da må det legges til rette for spesialisering. Før lå dette ansvaret på legene selv, nå er det ganske tydelig flyttet til kommunene. De greier ikke dette alene, og har behov for å samarbeide godt innbyrdes og med helseforetakene.

– Alltid vært en utfordring

– Fastlegekrisen er «etablert» nasjonalt. Hvor dramatisk er situasjonen i nord?

– Rekruttering og stabilisering har alltid vært en utfordring i de minst sentrale og minst folkerike kommunene. Det er utfordringer vi har levd med og funnet løsninger på.
– Det nye er at utfordringen har spredt seg til byene også. Det er en alvorlig situasjon også her.  

Mylder av fastlegeavtaler
Helsedirektoratet kommer snart med en egen nasjonal rapport om finansieringsordningen i fastlegetjenesten. Helse Nords evaluering har likevel gått inn og sett på hvordan finansieringsordningen arter seg i nord, og den fastslår at hovedmodellen som forutsetter næringsdrift i liten grad passer med forutsetningene i mange kommuner.

– Vi har kartlagt hvordan fastlegeavtalene ser ut i nesten alle kommunene i nord, og det er utallige varianter, forteller Abelsen. 

– Det handler om at hovedmodellen ikke passer alle. Fellesnevneren er at kommunen tar kostnadene som ikke finansieres av hovedmodellen. Det vil være en fordel om en eventuell ny finansieringsmodell passer bedre med terrenget. Det er ressurskrevende når den enkelte kommune må justere, og samtidig sitter igjen med regninga etterpå, sier hun.

Slik beskriver kartleggingen fastlegeavtalene i nord:

• Fastlegetjenesten i Nord-Norge er organisert på måter som avviker vesentlig fra resten av landet. Bare sju kommuner har organisert virksomheten etter hovedmodellen, som er næringsdrift - men disse har hele 38 prosent av fastlegene.
  
• Fastlegene fordeler seg slik på øvrige modeller: Næringsdrift med kommunal subsidiering (19 %), fast lønn med bonus (28%) og fast lønn (15 %).
  
• Det innebærer at det store flertall av kommuner i Nord-Norge subsidierer fastlegetjenesten utover den finansieringen som følger med hovedmodellen.

– Ingen quick-fix

Til sammen forslår Helse Nord 34 konkrete enkelttiltak, blant andre:
Bedre tilrettelegging av spesialistutdanningen for fastleger, bedre finansieringsordninger, tiltak som kan avlaste fastlegene, bedre organisering og ledelse av legetjenesten i kommunene, styrket samarbeid mellom fastleger og helseforetak og bedre innbyrdes samarbeid mellom kommuner.

–  Dette er ingen quick-fix og det vil ta tid å gjennom føre de samlede tiltakene som må til for å skape en bærekraftig og fremtidsrettet fastlegetjeneste. Mange aktører må dra sammen for å få det til, og vi har pekt på konkrete aktører som må samarbeide og gjøre sin del av jobben for å få det til, sier Finn Henry Hansen.
– Arbeidsvilkårene må bli bedre for dem som er i tjenesten nå og for dem som skal inn: For de unge som ser ut til å slutte veldig fort, og for de middelaldrende og eldre fastlegene som både skal veilede og som har dratt den tunge børa. Rekruttering og stabilisering er to sider av samme sak, sier han.

Foreslår etableringstilskudd
Et av tiltakene som foreslås er et høyere basistilskudd per pasient for de første 600 pasientene på listen, samt et etableringstilskudd for de unge på vei inn i praksis. I dag er det dyre goodwill-kostnader og driftskostnader ved kjøp av praksis, særlig i byene. Å senke terskelen for etalering er derfor et forslag som arbeidsgruppen bak rapporten trekker frem som svært viktig.

– Må baseres på aktivitetsbasert tilskudd
– Men næringsmodellen må likevel være basert på aktivitetsbasert tilskudd slik at aktiviteten og produktiviteten opprettholdes, sier Hansen.
– Et for stort antall rene fastlegelønnsavtaler i byene, uten noen aktivitetsbasert komponent, vil øke behovet for fastleger i sentrale strøk, og dermed skape enda større ubalanse i det nasjonale legemarkedet, sier Hansen.

Arbeidsgruppen som har laget rapporten er ledet av Helse Nord RHF med øvrige medlemmer fra NSDM, KS-Nord-Norge, ALIS-Nord, fylkesmannen i Troms og Finnmark, fastleger fra kommuner i Nord-Norge og UNN.