Studie: Usynlig oppgaveglidning kan true pasientsikkerheten

Dette konkluderer en norsk studie publisert i Scandinavian Journal of Primary Health Care.  

Uformell oppgaveglidning
Førsteforfatter er allmennmedisiner Kirsti Malterud, professor emerita ved Universitetet i Bergen.

Malterud - og medforfatterne Aase Aamland , assisterende fylkeslege i Agder og Anette Fosse, leder ved Senter for distriktsmedisin i Tromsø - peker i studien på at det skjer en omfattende, uformell oppgaveglidning til fastlegene som trolig er en viktig årsaksfaktor for den pågående fastlegekrisen.

De vil nå slå alarm, fordi de mener slik praksis truer sikkerheten til pasientene.

 Ekstraarbeid overført fra andre leger i spesialisthelsetjenesten og øvrige tjenester til fastlegen kan skape administrative uklarheter - og bidra til risikofylte forsinkelser av nødvendige undersøkelser, konkluderer studien.

Malterud understreker at de mener dette heller må oppfattes som et systemproblem enn som gjensidig kritikk av kolleger.

–  I artikkelen ser vi på den uformelle oppgaveglidningen som skjer usynlig, uten at noen har diskutert den. Ved formell oppgaveforskyvning forhandler man og vedtar, sier Malterud.

–  Analysen forteller om mange konsistente erfaringer som gir en risiko som aktørene kanskje ikke er fullt innforstått med, og som bekymrer allmennlegene. Artikkelen vår handler om hvordan dette utspiller seg og potensielle konsekvenser for pasientsikkerheten, sier hun.

Restarbeid glir over til fastlegene
Artikkelen beskriver fire former for oppgaveglidning. Èn slik situasjon oppstår når restarbeid glir usynlig over til allmennlegene fra spesialister på sykehusene.

–  Da oppstår uklarheter om hvem som skal administrere hva, og dette kan skape farlige forsinkelser i et pasientforløp.

–  Et typisk eksempel er når pasient henvises fra allmennlege til spesialist, og spesialisten melder at det må gjøres mer, og spiller ballen tilbake til legen. Ved mistanke om kreft i fordøyelsessystemet, der rektoskopi er gjort, vil spesialisten at allmennlegen skal henvise tilbake på ny for koloskopi, forteller Malterud.

– Hvorfor skjer dette, tenker du?

–  Det er kanskje blitt en vane at man mer og mer isolerer sitt eget oppdrag. Dette kan også skje på allmennlegenes side. Man gjør det så snevert at det blir overkommelig. Så tenker man kanskje ikke på eget ansvar, eller på konsekvenser av at man ikke følger opp dette.

–  Er dette måte for spesialisten «å kjøpe» seg tid på i en presset hverdag?

–  Jeg tror ikke dette er bevisste handlingsmønstre – det dreier seg mer om arbeid som liksom bare flyter over til allmennlegen.

Et annet funn i undersøkelsen er at allmennlegene pålegges å gjøre omfattende prosedyrer og forundersøkelser. Konsekvensen er overdiagnostikk, redusert tilgang og uklare ansvarslinjer.

–  Et eksempel er allmennlegen som henviser en pasient til utredning for ADHD – og får til svar at det må gjøres mange flere undersøkelser av pasienten før tas inn. Én lege beskrev et skjema med over hundre poster som måtte besvares før pasienten kunne henvises.

– Dette er undersøkelser der fastlegene pålegges ansvaret uten å kunne ta stilling til relevansen av disse. Hvis BUP faktisk mener at dette skal utføres, er det bedre at de selv tar ansvar for prøvetaking og indikasjonsstilling, sier Malterud.

Kreftpasienter
– Så ser vi at allmennleger pålegges nye oppgaver som ligger utenfor deres kompetanseområde uten at det tilføres nødvendige ressurser eller opplæring.

– Typiske eksempler er oppfølging av kreftpasienter, som jo allmennleger gjerne påtar seg. Et mønster vi ser er imidlertid at etter endt behandling på sykehuset får allmennlegen fullt ansvar for oppfølgingen uten videre dialog. Av og til følger et program for dette - av og til ikke.
Retningslinjer for slik oppfølging endres så ofte at det er umulig for allmennlegen alene å være oppdatert, sier Malterud. 
–  Dette er en risikosituasjon for pasienten, og allmennlegen blir ansvarlig om noe skjer.

Overstyrer allmennlegens medisinske skjønn
Studien viser også eksempler på hvordan spesialistkolleger overstyrer allmennlegens medisinske skjønn ved å pålegge regimer som allmennleger vurderer som malpraksis i strid med gjeldende retningslinjer.

–  Situasjoner som typisk går igjen her er ruspasienter som utskrives, der allmennlegen pålegges å videreføre forskrivning av sterke og vanedannende legemidler. Her settes allmennlegens kompetanse og skjønn til side, ved at spesialisten bestemmer en handlemåte som ikke er forsvarlig.

– Allmennlegen jobber ofte alene, uten kolleger. Kan det være vanskelig å stå opp mot dette?

–  Alle disse situasjonene kan bidra til faglig mindreverdighetsfølelse når man står med ansvar uten ressurser eller kompetanse. Men i dag bidrar sosiale medier til at man kan stille et faglig spørsmål, og få svar fra kolleger på kort tid. Den digitale verdenen styrker allmennlegenes mulighet til samhandling og dialog, og det betyr veldig mye å få støtte fra kolleger i slike situasjoner, sier Malterud.

– Hva kan gjøres?

–  Vi må sette søkelys på det, og på mulige konsekvenser som rammer pasientene. Vi må se dette som et systemproblem, og ikke som en skyttergravskrig mellom spesialister. Det er avgjørende med dialog mellom alle nivåer, med gjensidig respekt for ressurser og kompetanse.

–  Til myndighetene budskapet at når det planlegges oppgaveoverføring, må man gjennomføre en skikkelig forhåndsvurdering av risiko, sannsynlighet og nødvendige ressurser i dialoger der alle relevante aktører er involvert, sier Malterud.