Retningslinjer for forebyggende og behandling i primærhelsetjenesten - tid for å prioritere måtehold

HELSEDIREKTORATETS NASJONALE faglige retningslinjer er normgivende for klinisk praksis. De brukes av klinikere til å velge kunnskapsbaserte tiltak og av tilsynsmyndigheter til å vurdere om pasientene har fått nødvendig og korrekt helsehjelp. Derfor er det er helt sentralt at slike retningslinjer er gjennomførbare i praksis.

Nasjonale faglige retningslinjer skal vise vei for helsearbeidere i den kliniske hverdagen. Klinikere forventer at de er gjennomarbeidet og faglig oppdaterte, noe de oftest er. Utfordringen ligger vanligvis ikke i mangel på vitenskapelig fundament, men i hva slags kunnskap som kan være normgivende og hvilke konsekvenser det får for våre prioriteringer. Tendensen i nyere retningslinjer, og i særdeleshet innen forebyggende medisin, er at grenseverdier for ulike risikofaktorer senkes, slik at stadig flere defineres som pasienter uten at helsetjenestens bærekraft er vurdert. Internasjonale retningslinjer bidrar f.eks. til å utvide sykdomsdefinisjoner ved å inkludere «diagnoser» som prediabetes og prehypertensjon (1). Logikken ligger i at all alvorlig patologi starter i det små. Ved å påvise forstadier tidlig vil vi kunne påvirke sykdomsforløp i gunstig retning. Dette budskapet er lett å selge inn til pasientorganisasjoner og til helsemyndigheter. Hvem vil vel ikke forebygge komplikasjoner heller enn å behandle dem? Motivert av gode intensjoner om å redusere fremtidig helseskade vil flertallet av befolkningen bli definert som syke eller risikanter, selv om evidensen for helsegevinst ved screening og de fleste preventive tiltak er dårlig (2,3).

KLINIKERTID. En sikker konsekvens av dagens tilnærming til forebygging blir en uhåndterlig arbeidsbyrde i primærhelsetjenesten. Et eksempel på dette er vist i en nylig gjennomgang av 379 anbefalinger for livsstilsendring i Storbritannia (3). En fjerdedel av anbefalingene inkluderte 25 prosent av den britiske befolkningen. Bare 3 prosent av dem hadde godt dokumentert effekt i vitenskapelige studier. Å gjennomføre anbefalingene ville alene kreve flere lege – og sykepleierårsverk enn det som er tilgjengelig i den offentlige helsetjeneste (4). Lignende studier er også gjort i Norge i et doktorgradsarbeid fra 2009 viste at mer enn 100% av landets fastlegeårsverk ville gå med til å gjennomføre europeiske retningslinjer for blodtrykksbehandling (5).

Funn som dette førte til at tre anerkjente forskere tok til orde for systematisk vurdering av tilgjengelig klinikertid i alt retningslinjearbeid. De lanserte en enkel analysemetode av personellressurser som må til for å løse en retningslinjeoppgave – time needed to treat (6). Tiden det tar å gjennomføre tiltak som retningslinjene anviser kan fungere som en indikasjon på hvorvidt en evidens-basert retningslinje er bærekraftig.

BEHANDLINGSGRENSER. De norske retningslinjene for forebygging av hjerte-karsykdommer er fra 2017. De utfordres av nyere europeiske retningslinjer for behandling av høyt blodtrykk og kolesterol (7). Store epidemiologiske studier har vist at risiko for sykdom og død stiger med økende blodtrykk og LDL-kolesterol. Mange medisiner som påvirker disse parameterne har blitt rimelige, slik at det kan argumenteres for at en senket terskel for å starte behandling kan gi reduserte kostnader per vunne leveår. På samme måte kan det argumenteres for å behandle blodtrykk og kolesterol til stadig lavere nivåer. Det finnes dokumentasjon for at dette kan gi lavere sykdomsrisiko, men det er usikkerhet knyttet behandlingsgrensene. En stor mangel med retningslinjer fra våre normgivende helsemyndigheter er at de ikke tar stilling til om anbefalte tiltak er gjennomførbare, vurdert mot andre viktige oppgaver.

Hva er realiteten?

GJENNOMFØRBARHET. Den erfarne kliniker har for lengst skjønt at det ikke er mulig å følge alle retningslinjer for flertallet av pasientene (8), men hvordan skal den enkelte kliniker forholde seg til denne erkjennelsen? Vi ser ikke bort fra at retningslinjer som setter uoppnåelige mål for klinisk praksis bidrar vesentlig til den pågående fastlegekrisen; mange vil oppleve at de kommer til kort om de forsøker å leve opp til disse målene.

Vi er glade for å være del av et helsevesen i de nordiske landene som styrer etter evidensbaserte prinsipper. Vi tror de som skriver retningslinjer er genuint opptatt av å forbedre folkehelsen innenfor sitt interessefelt. Vi forventer likevel at helsemyndigheter klarer å se utover evidens og kost-nyttebetrakninger av hvert enkelt tiltak. Retningslinjer som skal være normgivende må være gjennomførbare i praksis, både enkeltvis og i sum. Helsetjenestenes bærekraft må veie tungt i alt retningslinjearbeid.

Ingen oppgitte interessekonflikter

1) 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal, Volume 42, Issue 34, 7 September 2021, Side 3227–3337

2) Schmidt BM, Durao S, Toews I, Bavuma CM, Hohlfeld A, Nury E, Meerpohl JJ, Kredo T. Screening strategies for hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2020 May 7;5(5)

3) Albarqouni L, Ringsten M, Montori V, Jørgensen KJ, Bulbeck H, Johansson M. Evaluation of evidence supporting NICE recommendations to change people's lifestyle in clinical practice: cross sectional survey. BMJ Med. 2022 Sep 13

4) Albarqouni L, Montori V, Jørgensen KJ, et al. Applying the time needed to treat to NICE guidelines on lifestyle interventions. BMJ Evidence-Based Medicine, May 2023. 

5) Petursson H, Getz L, Sigurdsson JA, Hetlevik I. Current European guidelines for management of arterial hypertension: are they adequate for use in primary care? Modelling study based on the Norwegian HUNT 2 population. BMC Fam Pract. 2009 Oct 30;10:70.

6) Johansson M, Guyatt G, Montori V. Guidelines should consider clinicians' time needed to treat. BMJ. 2023 Jan 3;380

7) Willliams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018; 39: 3021-104

8) Austad B, Hetlevik I, Mjølstad BP, Helvik AS. Applying clinical guidelines in general practice: a qualitative study of potential complications. BMC Fam Pract. 2016 Jul 22;17:92.Johansson M, Guyatt G, Montori V. Guidelines should consider clinicians' time needed to treat. BMJ. 2023 Jan 3;380