Ferske studiedata kan endre behandlingen av tarmkreft

Applaus og tårer har akkompagnert de største forskningsnyhetene innen tarmkreft i 2022. Både på den amerikanske ASCO-kongressen i sommer og den europeiske ESMO-kongressen sto tarmkreft-forskere på podiet under hovedsesjonene. Under den nylig avsluttede konferansen i Paris i midten av september fikk behandling av tykk-tarmskreft mye oppmerksomhet.

I dag får pasienter med tykktarmskreft og høy risiko for tilbakefall, cellegift i etterkant av operasjon for å hindre at kreftsykdommen kommer tilbake. Den nederlandske forskeren Maryam Chalabi har ledet en studie hvor 112 pasienter i stedet har fått immunterapi før kirurgi. Funnene som ble lagt frem under ESMO har engasjert norske kreftleger.

– Det er sånne funn vi higer etter å høre når vi drar til en stor kongress hvor nye data skal legges frem. Det er veldig oppløftende og stimulerende, sa overlege og førsteamanuensis Eva Hofsli ved St. Olavs hospital og NTNU til Dagens Medisin i Paris etter fremleggelsen.

– Dette betyr at vi kanskje har mulighet til å kurere flere pasienter ved hjelp av en enkel forbehandling før operasjon.

Kan være aktuelt for 150–200 pasienter

Norge er et av landene med høyest forekomst av tarmkreft. I overkant av 3000 personer fikk påvist tykktarmskreft i 2021. Pasientene i studien tilhører en undergruppe av de tarmkreftpasientene som har det som kalles mikrosatellitt-instabile svulster (MSI). Eva Hofsli og hennes kollega ved Akershus universitetssykehus (Ahus), Anne Hansen Ree, anslår at forbehandling med immunterapi for pasienter som har fått påvist tykk-tarmskreft, kan være aktuelt for rundt 150 til 200 pasienter årlig.

Ree understreker imidlertid at det så langt kun er presentert foreløpige data. Studiens primærendepunkt, hvor mange som får tilbakefall etter tre år, er ikke oppnådd. De foreliggende dataene bygger på patologens vurdering av primærsvulsten som ble operert ut.

– For 99 prosent av pasientene var så å si hele tumoren borte. Det er et «surrogatendepunkt», med det er veldig sterkt knyttet til hvordan det går med pasienten, sier Ree, som legger til:

– Pasientene kommer sannsynligvis ikke til å utvikle metastatisk sykdom.

Tre pasienter måtte utsette operasjonen på grunn av bivirkninger. Antallet bekymrer ikke overlegen.

– Pasientene fikk fire ukers behandling og skulle behandles innen seks uker. Det var veldig få som ikke ble operert innen den definerte tidsrammen i studien. Vi må også huske på at det kan være mange ting som kan føre til forsinket operasjon generelt.

Har behandlet to pasienter

Den andre studien ble lagt frem før sommeren, under den amerikanske kreftkongressen ASCO. Studien inkluderte tolv tarmkreftpasienter som fikk immunterapi i første behandlingslinje, istedenfor det vanlige forløpet med stråling og kjemoterapi etterfulgt av operasjon. Kreften var fortsatt helt borte etter en oppfølgingstid på minst seks måneder.

Pasientene i studien hadde kreft i endetarmen, men studiene ses i sammenheng ettersom det er den samme typen svulster, MSI-svulster.

– Biologien i svulstene er den samme, de sitter bare på ulike steder i tarmen. De to studiene underbygger hverandre, forklarer Ree.

Denne oppfatningen deles av overlege og professor Halfdan Sørbye ved Haukeland universitetssjukehus og Universitetet i Bergen.

– De nye funnene er ikke uventede, med tanke på funnene vi så på ASCO, sier Sørbye.

Han forteller også at Haukeland ga to pasienter immunterapi allerede før resultatene fra de to studiene forelå.

– Disse svulstene var så store at de ble ansett for å være ikke-operable, og da har vi mulighet til å prøve denne typen behandling. Dette ble gitt for å forsøke å skrumpe inn svulstene før operasjon, og erfaringene var gode.

Sørbye har også merket seg at det er forskjell på hvor lenge pasientene fikk immunterapi i studiene. I studien av tykktarmspasienter fikk pasientene kun to behandlinger.

– Det er fasinerende at det kan være nok – at man kan få til så mye, med så lite.

Litt skeptisk

– Dette er veldig spennende og viktige resultater, sier overlege og patolog Sonja Eriksson Steigen ved Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) til Dagens Medisin.

Steigen leder faggruppen for gastropatologi i Den norske patologforeningen, og er også professor II ved Universitetet i Tromsø. Hun beskriver resultatene som «nesten for gode til å være sanne».

– Det er nok viktig å være litt skeptisk.

Steigen påpeker at forskerne har undersøkt en selektert pasientgruppe med høyrisikosvulster og at det per nå kun foreligger en forskningsoppsummering (abstract).

– Vi må vurdere detaljene nærmere når hele arbeidet er publisert, men det ser ut til at mange pasienter har en svært god effekt, så det er klart at dette er spennende.

Når det gjelder sammenhengen mellom patologenes vurdering av de utopererte svulstene og tilbakefall, er det vanskelig å si noe sikkert, sier Steigen.

– Dersom alt svulstvevet er borte etter medisinsk behandling allerede før operasjon, så er det ikke urimelig at man finner mindre grad av tilbakefall.

Steigen forteller at utviklingen de siste årene har gått mot at svulstvev fra stadig flere pasienter med kreft i tykk- og endetarm undersøkes for MSI eller for defekte «mismatch repair»-proteiner (dMMR), to ulike metoder som er likestilt.

– Denne forskningen viser at det kan bli stadig viktigere å kartleggg MSI-/dMMR-status, sier Steigen.

– Alle pasienter under 60 år med nyoppdaget kreft i tykk- eller endetarm blir automatisk testet, ettersom disse testene også kan gi indikasjoner om det foreligger arvelig sykdom.

Dette gjelder fra rundt én til tre prosent av pasientene, ifølge Steigen.

– Bør testes tidlig

Alle fagpersonene Dagens Medisin har vært i kontakt med, mener at studieresultatene åpner for en diskusjon om å endre dagens testpraksis. Overlegene Ree og Hofsli sitter i styret for faggruppen for kreft i mage- og tarmkreft i Norge, Norsk Gastrointestinal Cancer Gruppe (NGICG), hvor funnene skal diskuteres. De mener at alle pasienter som opereres for tarmkreft, bør testes allerede på diagnosetidspunktet for å avklare om det er aktuelt med forbehandling.

Dette mener også NGICG-leder Kjetil Søreide.

– Det må testes på diagnosetidspunktet, dersom man skal ta i bruk disse medikamentene før kirurgi. Hvis pasienten har en stor svulst, må det vurderes om det rutinemessig skal tilbys en slik type behandling – spesielt hvis det viser at det minsker tilbakefall og øker overlevelsen.

Søreide understreker samtidig at det er faggruppen for kolorektal kreft i NGICG som skal vurdere behov for endret praksis.

Ree ved Ahus viser til studiefunnene fra ASCO i juni og oppfølgingen av disse ved eget sykehus.

– Innen utgangen av juni hadde vi laget et opplegg for å gi immunterapi til de få pasientene dette gjelder, med forankring i sykehuset. Det betyr jo at dette er mulig. Det er bare snakk om å endre rutiner.

Sørbye ved Haukeland mener også at studien tyder på at det ville ha vært en fordel å teste alle pasientene som får påvist kreft i endetarm og tykktarm, men han påpeker at det vil være ressurskrevende å få til.

– Jeg tror iallfall at vi bør teste alle pasienter hvor svulsten er litt avansert, lokalt, før det planlegges en operasjon.

Liberal innstilling

Patolog Steigen ved UNN mener det er viktig at klinikerne følger opp funnene.

– Det er klart at hvis du har en liten tumor og den fjernes, er du sannsynligvis kurert uten at immunterapi er nødvendig. Men for pasienter med større svulster eller utbredt sykdom, er det allerede i dag aktuelt å gjennomføre flere undersøkelser. Vi patologer får i utgangspunktet ofte bare  en liten vevsbit for å stille kreftdiagnosen, og ut ifra vårt svar vurderer klinikerne den videre behandlingen. Dersom klinikerne finner at tumorvevets egenskaper bør utredes videre med tanke på en mer presis behandling, er det viktig at de bestiller videre undersøkelser hos oss.

Overlegen påpeker samtidig at analysekapasitet kan bli en utfordring.

– Kreft i tykk- og endetarm er en veldig vanlig kreftform, så det kan bli et kapasitetsproblem om vi skal refleksteste alle nye tilfeller med tanke på MSI/dMMR, men med tanke på de nye forskningsdataene tenker jeg at det må være en relativt lav terskel for bestilling av slike tester.

Oppgitte interessekonflikter:

Legemiddelfirmaet BMS har gitt forskningsstøtte til NICHE-2-studien. Anne Hansen Ree opplyser å ha mottatt immunterapi gratis fra BMS til METIMMOX-studien, som hun leder. Halfdan Sørbye oppgir at han leder en studie om MSI og immunterapi for BMS i Norge. Eva Hofsli og Sonja Eriksson Steigen oppgir ingen interessekonflikter.