Åpner for å droppe tarmkreftoperasjon i studie

Dagens Medisin har tidligere omtalt en studie som nylig ble lagt frem på den årlige  europeiske kreftkongressen og som antyder at en undergruppe av pasienter med tykktarmskreft kan ha god effekt av immunterapi. Studien ble møtt med stor entusiasme og kom i kjølvannet av at en studie som ble lagt frem i vår, som tydet på positiv effekt av immunterapi for pasienter med samme genfeil i svulstene og endetarmskreft. 

De ferske studieresultatene åpner for et spørsmål om disse pasientgruppene kan kureres helt uten operasjon.

Kjetil Søreide er gastrokirurg ved Stavanger universitetssjukehus og leder Norsk gastrointestinal cancergruppe (NGICG). Han mener at det er få holdepunkter for å konkludere med at pasientene ikke trenger kirurgi per nå. Søreide mener at de nye forskningsresultatene bør tolkes nøkternt.

– Jeg mener man bør vente for å se om tilbakefallsraten er så lav over tid som man tror, og at immunterapi gir tilleggseffekten som man ønsker.

– Verktøy finnes ikke

Søreide mener at funnene om immunterapi for pasienter med tykktarmskreft og mikrosatellitt instabile-svulster forsterker troen på at denne behandlingen virker for den utvalgte pasientgruppen. Samtidig understreker han at det er begrensninger ved dataene som nå er lagt frem. Han viser til at forskerne bak studien har vurdert kreftpasientene ut fra hvor mange levende tumorceller det var igjen i svulsten og delen av tarmen som ble operert ut («pathological respons»). Forskerne definerer «major pathological respons» som tilfellene hvor det var mindre enn ti prosent levende tumorvev igjen i svulsten. Komplett respons er benyttet i tilfellene der patologene ikke så noen levende tumorceller i det hele tatt.

– «Major patological respons» på over 90 prosent er gode tall, men når man ser på komplett patologisk respons, så er det to tredeler av pasientene. Det vil kanskje tilsvare henholdsvis 59 og 66 prosent i gruppene med den største risikoen for tilbakefall, sier Søreide, som selv forsker på immunrespons ved tarmkreft.

– Den store kontroversen går ut på om man virkelig kan stole på at kreften er helt borte og at det ikke ligger igjen kreftceller. Skal man fravike operasjon, må man finne andre kriterierer for å si om pasienten har hatt en god nok respons.

Et slikt mål finnes ikke per i dag, ifølge kirurgen.

– Det er nok også derfor denne studien er designet slik at alle pasientene skulle opereres innen seks uker. De har ikke turt å ikke operere.

Søreide mener at det må utvikles et nytt verktøy for å ta avgjørelsen, dersom det blir aktuelt å ikke operere.

– Kanskje kan man bruke røntgen- eller CT-funn, men det foreligger ingen data om dette per dags dato. Men jeg tror det vil komme mer forskning på denne problemstillingen nå som det allerede har fanget såpass stor oppmerksomhet fra disse tidlige, lovende studiene.

Fersk erfaring

En annen studie hvor pasienter ikke fikk behandling, men hvor legene istedenfor avventet for å se effekten, er Norwait-studien som har fått mye omtale det siste året. Søreide nevner selv Norwait-studien som en nylig erfaring.

– Hvis dette skal studeres, må det inngå i en strikt protokoll.

I Norwait-studien skulle pasienter med endetarmskreft hvor svulsten var blitt borte etter stråling, ikke gjennomgå standardoperasjon, men isteden ”vente og se” under tett oppfølging. Studien ble stoppet etter at flere pasienter fikk spredning og det er siden avdekket at pasienter som ikke skulle ha blitt inkludert, hadde blitt inkludert, og at ikke alle pasienter hadde blitt undersøkt slik de skulle.

– Kan det være aktuelt å starte en norsk studie hvor man undersøker dette?

– Ja, det tror jeg kan være aktuelt, hvis faggruppen går sammen om det. Men da må noen ta initiativ til det. Det er noe vi må diskutere i NGICG.

Ulike strategier

Selv om MSI-svulstene er like, uavhengig av hvor i tarmen de sitter, har plasseringen betydning for behandlingsvalg. Ved endetarmskreft er dagens standardbehandling stråleterapi og kirurgi. Dette er en kurativ behandling, men å operere bort endetarmen gir som regel livsvarige følger, ofte varig stomi, og/eller nedsatt blære-, tarm- og seksualfunksjon.

Ved operasjon av tykktarmskreft, vil man fjerne den delen av tarmen som inneholder svulsten og skjøte tarmen sammen igjen, uten at operasjonen gir bivirkninger på samme måte.

En annen forskjell som får betydning ved vurdering av om det skal gjennomføres operasjon eller ikke, er at det er enklere å overvåke endetarmskreft enn tykktarmskreft, ettersom endetarmen er kort og ytterst, og kan undersøkes med et skop eller med en finger.

Overlege og professor Halfdan Sørbye ved Haukeland universitetssjukehus og Universitetet i Bergen mener det er det blir spennende å se om det blir aktuelt ikke å operere pasienter med endetarmskreft.

– Det er snakk om en stor operasjon, og pasientene får ofte senplager og utlagt tarm med stomi. Det er et sterkt ønske fra pasientene om å unngå dette. Ved koloncancer er det kanskje ikke så viktig. Det er vanligvis ganske ukomplisert, pasientene unngår uansett en permanent stomi og det er vanskeligere å kontrollere at svulsten er helt borte, sier Sørbye.

Ahus-overlege og UiO-professor Anne Hansen Ree tror ikke det blir aktuelt å endre kurs over natten når det gjelder operasjon av tarmkreftpasienter.

– Skal jeg gjette på nåværende tidspunkt, vil jeg tro at pasientene med tykktarmskreft kommer til å bli operert i flere år fremover til vi blir tryggere på dette.

Oppgitte interessekonflikter:

Kjetil Søreide oppgir ingen interessekonflikter. Anne Hansen Ree opplyser om å ha mottatt immunterapi gratis fra BMS til METIMMOX-studien, som hun leder. Halfdan Sørbye oppgir at han leder en studie om MSI og immunterapi for BMS i Norge.