To studier med lovende resultater av tilleggsterapi for prostatakreft

ESMO (DAGENS MEDISIN): De to store studiene PEACE-1 og STAMPEDE, undersøker behandling av hormon-/kastrasjonssensitiv prostatakreft i to ulike stadier. I begge studier ble det gitt tilleggsbehandling med abiraterone (Zytiga) sammenlignet med standardbehandling i kontrollarmene.

STAMPEDE undersøker om å legge til tablettene fungerer hos pasienter som ikke har metastatisk sykdom, og PEACE-1 undersøker om behandlingen har tilleggseffekt for pasienter med metastatisk sykdom. I begge tilfellene ble behandlingen gitt i tidlig fase etter biokjemisk kastrasjon. 

Studiene undersøker henholdsvis 1974 pasienter (STAMPEDE) og 1173 pasienter (PEACE-1).

PEACE-1
Ifølge pressemeldingen om studien viste PEACE-1-studien at å legge til abiraterone, for pasienter som ble hormonelt behandlet og fikk docetaksel, førte til en ytterligere 25 prosent reduksjon i risiko for død sammenlignet med standardbehandling. 

Studien førte til 2.5 ekstra leveår uten kreftprogresjon, og om lag 18 måneder forlenget levetid.

Forfatterne av abstractet konkluderer med at å legge til abiraterone for pasienter med metastatisk kastrasjonssensitiv prostatakreft forbedrer både progresjonsfri overlevelse og totaloverlevelse.

STAMPEDE
Pressemeldingen om studiene viser til at STAMPEDE-protokollen, som undersøkte bruk av tilleggsbehandlingen for pasienter som hadde høyrisiko ikke-metastatisk sykdom, også fant god effekt av å legge til abiraterone. Primærendepunktet i denne studien var metastasefri overlevelse (MFS, tid til død, eller fjernmetastaser).

Etter seks år var 82 prosent av menn som mottok standardbehandling pluss abiraterone metastasefri mot bare 69 prosent av dem som ikke fikk abiraterone. Ikke minst var 86 prosent av pasientene fremdeles i live etter 6 år, mot 77 prosent uten tilleggsbehandling. Forfatterne konkluderer med at to år med abiraterone i tillegg til standardbehandling for pasienter med høyrisiko ikke-metastatisk prostatakreft bør vurderes som ny standardbehandling.

Pressemeldingen fra ESMO fremholder at abiraterone vil være generisk i løpet av 2022 i Europa, noe som medfører at alle preparatene som brukes i behandlingen vil bli generisk, og at det vil gjøre behandlingen tilgjengelig over hele verden. 

Viktig tillegg 
Daniel Heinrich, uro-onkolog ved Sykehuset Innlandet og leder i Norsk onkologisk forening, sier til Dagens Medisin at begge studiene viser at å legge abiraterone til standardbehandling gir en statistisk signifikant og klinisk betydelig forlenget overlevelse for pasientene.

– Det er viktig å merke seg at behandlingen i begge studier er testet i samme fase av sykdommen. Det vil si tidlig i behandlingen – når diagnosen akkurat var stilt – men at pasientene hadde ulike stadier ved diagnosetidspunktet, sier Heinrich.

– Mens det i PEACE-1 studien var inkludert pasienter som hadde spredning ved diagnosen, var det i denne delen av STAMPEDE prosjektet undersøkt behandling av pasienter som hadde prostatakreft i såkalt høyrisiko gruppe, men ingen spredning, utover lymfeknuter i bekkenet. For begge pasientgrupper betyr selvsagt en overlevelsesgevinst veldig mye.

Heinrich sier at han særlig vil løfte frem STAMPEDE-resultatene, ettersom man i den studien ser en forskjell på ni prosent i overlevelse, etter seks år.

– Dette kan i beste fall bety at det er ni prosent flere som ble kurert. 

– Må føre til endring
– Det er uten tvil to studier som må føre til endring i våre behandlingsrutiner, umiddelbart. Nå er det riktignok i Norge Beslutningsforum som har siste ordet på slik, men i og med at abiraterone går av patent i 2022 – og dermed trolig vil få en pris som er 90-95 prosent lavere enn hva den er i dag – så synes jeg at ikke vi skal diskutere dette.

Heinrich fremholder at erfaringen med Nye metoder er at «at vurderingen tar så lang tid at verden har gått videre i mellomtiden».

– Derfor anbefaler jeg alle mine kollegaer å iverksette slik behandling umiddelbart. Dette sier jeg nå etter at vi har bevis for at behandlingen virkelig forlenger livet. Jeg vedgår jeg at jeg har vært skeptisk til å intensivere behandling på denne måten tidligere. Nettopp fordi jeg ikke var sikker på om slik livsforlengelse er realistisk. Når resultatene nå er så overbevisende er det ikke noen tvil lenger. 

Vil ha biomarkør
Heinrich etterlyser en biomarkør for å selektere pasienter for tilleggsbehandling med abiraterone.

– 69 prosent av pasientene i STAMPEDE hadde ingen sykdomsforværring og er dermed mulig kurert etter 6 år, uten at de mottok tilleggsbehandling med abiraterone. Vi skulle gjerne visst hvem de resterende 31 prosent var slik at vi kan tilby dem intensivert behandling. Resten kunne da sluppet bivirkninger av å få flere behandlinger samtidig. Men denne typen seleksjonskriterier mangler foreløpig. 

«Bra nok»
Jan Oldenburg, overlege ved Akershus universitetssykehus, synes dataene er så gode at man må diskutere dagens retningslinjer for behandling av prostatakreft.

– Jeg synes dette er bra nok for å endre praksis. De finner overlevelsesgevinst i begge studier. Det forplikter oss til å endre «standard of care».

Oldenburg er også opptatt av at pasientene ikke så ut til å ha tilleggsbivirkninger.

Dette er medikamenter som vi kjenner fra før. Derfor er det lett å endre behandling.

For metastatiske pasienter ble det under ASCO i år vist data fra PEACE-1-studien.

– Da så vi at progresjonsfri overlevelse ble endret. Nå viser dataene at totaloverlevelsen er bedre. Dette er det viktigste endepunktet, sier Oldenburg.

– Allerede godkjent behandling
Oldenburg tror ikke man må vente på Beslutningsforum, ettersom det allerede er godkjent å benytte abiraterone. Han mener at de som lager retningslinjer for behandling av prostatakreft må diskutere hva man skal gjøre for å kombinere abiraterone med docetaksel.

– Hvordan det er å bruke to behandlinger må de som lager retningslinjene drøfte. Dette er ikke godkjent sammen med docetaksel.

Han sier docetaksel heller ikke er en behandling som i praksis har markedsføringsgodkjenning for å behandle hormonfølsom prostatakreft, men at denne cellegiften slik sett har vært brukt off label, fordi man vet at den fungerer.

– Den er kun markedsføringsgodkjent for kastrasjonsrefraktær sykdom.

Kastrasjonsrefraktær betyr at kreften utvikler seg, oftest i form av stigende PSA-nivåene, selv om pasienten er kastrert enten via kirurgi eller medikamentell behandling.

– Abiraterone er godkjent å bruke alene. At man gir det sammen med docetaksel bør i utgangspunktet ikke ha noe å si, fordi dosetaksel ikke er særlig dyrt.

Når abiraterone blir et generika i 2022 mener han det antakeligvis ikke blir en særlig kostnad å gi disse tablettene.

Inviterer til møte
– Dette er kjempespennende data. Dette må vi ta tak i Norge og se om vi skal gjøre om på de nasjonale retningslinjene. Og så har jeg lært meg at vi alltid skal tenke oss om to ganger, før vi gjør de store endringene, sier Andreas Stensvold til Dagens Medisin. Han er avdelingssjef (nivå 2), Kreftavdelingen, Sykehuset Østfold.   

Stensvold har også ansvar for Handlingsprogrammet for prostatakreft i Helsedirektoratet. 

– For meg er det viktig å se godt på dataene, før vi endrer på retningslinjene. Det er mye som skal til at disse dataene ikke skal implementeres i handlingsprogrammet. 

– På de store konferansene kommer det alltid slike data. Da må vi se på dataene, og så må vi vurdere om nye metoder skal involveres. 

Stensvold vil invitere fagkollegene så fort som mulig til å diskutere dataene, for å oppdatere handlingsprogrammet før mai neste år.