Høyere terskel for pacemaker til kvinner enn til menn med hjertesvikt

De strengeste kriteriene ligger til grunn når kvinner får hjertesvikt-pacemaker, det vil si kardial resynkroniseringsterapi (CRT). Når anbefalingene for hjertesvikt-pacemaker er svakere, havner derimot svært få kvinner i denne gruppen, mens mange menn som får implantert CRT, befinner seg her.

Dette viser en studie med førsteforfatter Camilla Normand, doktorgradsstipendiat ved Universitetet i Bergen og lege i spesialisering (LIS) ved Kardiologisk avdeling på Stavanger universitetssjukehus.

– Dette betyr at legene setter strengere krav til kvinner enn til menn med hjertesvikt når de vurderer implantering av CRT, sier Normand til Dagens Medisin.

Internasjonalt prosjekt
Normand holdt en muntlig presentasjon under den europeiske hjertekongressen i München nylig. Studien er en del av et større forskningssamarbeid og omfatter data fra 11.088 pasienter fra 42 land.

Cirka 370 pasienter deltok fra Norge, og menn utgjorde 82 prosent. Deltakerne ble rekruttert fra oktober 2015 til desember 2016.

Prosjektet ser på etterlevelse av retningslinjer utgitt i 2013, og anbefalinger ut ifra ulike evidensnivåer. Evidens klasse 1 betyr at dokumentasjonen er god og anbefalingen er sterk.

– Vi har sett på hvilke faktorer som gjør at pasienten blir kategorisert i gruppen «må» eller «bør» ha CRT. For hele studien samlet var det få som behandles utenfor anbefalingene i retningslinjene, kun to prosent av hjertesviktpasientene. Det vi fant, var at kvinner, de under 75 år og de som ikke er akutt-henvist, får oftere implantert CRT ut ifra de strengeste kriteriene, det vil si ut ifra anbefalinger med evidensnivå 1. Kvinner får CRT hvis de trenger det, mens evidensen ikke er like sterk for alle menn som får CRT, sier Normand til Dagens Medisin.

Hun legger til at det i studien ikke er laget separate analyser for de norske pasientene.

Det sorte hullet
Tre ganger så mange menn som kvinner får CRT.

– Er det gode grunner som kan forklare den store forskjellen?

– Noe kan forklares med at kvinner oftere har bevart pumpefunksjon og utvikler hjertesvikt senere i livet enn menn. I studien hadde 20 prosent av kvinnene tidligere hatt hjerteinfarkt, mot 42 prosent av mennene, og færre kvinner har hjertesvikt som skyldes iskemisk sykdom. Men faktisk har flere studier vist at kvinner har enda bedre effekt av CRT enn menn.

– I studien vår utgjorde kvinnene 24 prosent, men når vi ser på hjertesviktpopulasjonen samlet, både de med bevart og redusert pumpefunksjon, utgjør derimot kvinnene 53 prosent. Og fire av ti med hjertesvikt og redusert pumpefunksjon er kvinner, poengterer Normand.

Det var ingen signifikant forskjell mellom type sykehus og størrelse på sykehus når det gjelder antallet pasienter som fikk CRT ut ifra en streng vurdering.

– Hva er en mulig forklaring på at terskelen for CRT er lavere hos menn med hjertesvikt?

– Vi vet ikke hvorfor det er så store forskjeller. Det er det sorte hullet. Oppfattes kvinner som mer skjøre enn menn og ikke tilbys CRT? Kanskje er det ikke bare at vi leger ikke tilbyr behandling, men at kvinnene er mindre risikotakere enn menn – at de frykter bivirkninger og risiko forbundet med behandlingen og derfor takker nei? spør Normand.

Fortsatt underrepresentert
Hun viser til at kvinner fortsatt er underrepresentert i mange kliniske studier, og at vi heller ikke her vet om kvinner ikke tilbys deltakelse, eller om de takker nei.

– Når det rekrutteres deltakere til randomiserte kliniske studier, er vi klare på at kvinner ofte trenger mer informasjon og mer tid enn menn til å tenke seg om og ta en beslutning. Menn svarer oftere og raskere ja.

En studie som ble lagt frem under ESC og publisert i Journal of the American College of Cardiology, viser at kvinner er underrepresentert i flere hjertestudier. Forskerne så på kvinneandelen i 36 studier på godkjente hjertemedisiner i perioden 2005–2015.

Kvinner var godt representert i studier på høyt blodtrykk og atrieflimmer og overrepresentert ved pulmonal arteriell hypertensjon, men underrepresentert i studier på koronarsykdom, akutt koronarsyndrom og hjertesvikt. Artikkelforfatterne fant få holdepunkter for klinisk relevante forskjeller mellom menn og kvinner hva gjaldt effekt av legemidlene og bivirkninger.

Betydning av legens kjønn
En annen studie som ble presentert under kongressen, er nylig publisert i anerkjente PNAS og omfatter hjerteinfarktpasienter innlagt i perioden 1991–2010. Dødeligheten var høyere for kvinnelige pasienter som ble behandlet av en mannlig lege. Men mannlige leger som hadde mange kvinnelige kolleger og mange kvinnelige pasienter, oppnådde bedre resultater hos sine kvinnelige pasienter.

Menn og kvinner med hjerteinfarkt hadde imidlertid samme utfall dersom de ble behandlet av en kvinnelig lege.

– Kvinner er sykere når de henvises
– Jeg har en fornemmelse av at de generelle subjektive plagene kvinner kanskje oftere har knyttet til hjertesvikt, får andre forklaringsmodeller og at hjertesvikten kommer i bakleksa, sier kardiolog ved St. Olavs hospital.

Klinikksjef Ole Christian Mjølstad ved Klinikk for hjertemedisin på St. Olavs hospital synes studien er veldig interessant. Han mener kjønnsforskjellene stemmer med klinisk praksis i Norge.

– Mitt inntrykk er at kvinner også i Norge er sykere når de henvises og har da en sikrere indikasjon enn hva som kanskje er tilfellet for menn, sier Mjølstad, som er styremedlem i Norsk cardiologisk selskap (NCS)

I bakleksa?
– Hvordan kan legene fange opp kvinnene raskere?

– Objektive kriterier, som nedsatt venstre ventrikkelfunksjon og obligatoriske EKG-funn, må legges til grunn ved vurdering av indikasjon for CRT. Symptomer er også avgjørende for å initiere denne behandlingen. Hjertesvikt gir et variert sykdomskompleks.

– Jeg har en fornemmelse av at de generelle subjektive plagene kvinner kanskje oftere har knyttet til hjertesvikt, som utmattelse og slitenhet, får andre forklaringsmodeller og at hjertesvikten kommer i bakleksa. Da mister vi mange på veien, svarer Mjølstad og tilføyer:

– Samtidig vet vi at kvinner har størst effekt av resynkronisering.