Studie: 18 prosent reduksjon av forverret hjertesvikt og kardiovaskulær død

Legemiddelet dapagliflozin reduserer risiko for død og sykehusinnleggelse hos pasienter som har hjertesvikt med bevart pumpefunksjon. Det viser DELIVER-studien som lørdag ble presentert i Barcelona under den årlige kongressen til European Society of Cardiology (ESC).

– Det var en strålende sesjon. Det var oppløftende resultater og nesten hallelujastemning i salen, sier Lars Gullestad, som er overlege ved Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet og professor emeritus ved Universitetet i Oslo (UiO), til Dagens Medisin.

Hjertesvikt er et stort og økende problem. I Norge regner man med at det blant mennesker over 40 år, er et sted mellom 2 prosent og 6,5 prosent som har hjertesvikt, forteller Gullestad med henvisning til nye tall fra Tromsø-undersøkelsen.

– Det er mange mennesker, og vi forventer at det kommer til å øke i årene fremover, sier han.

Av de som har hjertesvikt, har cirka halvparten redusert pumpefunksjon (ejeksjonsfraksjon), mens den andre halvparten har stive hjerter, med det som kalles preservert eller bevart pumpefunksjon.

– Det er gruppen med bevart pumpefunksjon som øker. Denne gruppen er litt eldre, gjerne kvinner og de har mye komorbiditet, altså andre sykdommer som for eksempel diabetes, KOLS, høyt blodtrykk og hjerteflimmer, sier Gullestad.

Mer fra ESC-kongressen: Stor studie konkluderer: Det er ikke bedre å gi blodtrykksmedisin på kvelden

18 prosent reduksjon av forverret hjertesvikt og kardiovaskulær død

Fra før er det kjent at dapagliflozin reduserer risiko for død og sykehusinnleggelser hos hjertesviktpasienter med redusert pumpefunksjon. Den ferske DELIVER-studien, som er publisert i New England Journal of Medicine, har testet effekten ved behandling av hjertesviktpasienter med bevart pumpefunksjon.

Studien inkluderte 6263 pasienter med hjertesvikt og en pumpefunksjon i venstre ventrikkel, som pumper blod ut i kroppen, på 40 prosent eller mer. Normal pumpefunksjon er rundt 50-75 prosent, ifølge American Heart Association.

Den randomiserte, dobbeltblinde og placebokontrollerte studien, som er sponset av legemidlets produsent AstraZeneca, ble gjennomført ved 353 ulike sentre i 20 land. Pasientene som var i alderen 40 år og oppover ble randomisert til å motta enten en dose med 10 mg dapagliflozin daglig eller placebo, i tillegg til vanlig behandling.

Median oppfølgingstid var på 2,3 år. Deltagernes gjennomsnittsalder var 72 år. 44 prosent var kvinner og i underkant av 45 prosent hadde diabetes type 2.

Resultatene viser at behandlingen reduserte det primære endepunktet, som var en kombinasjon av forverret hjertesvikt, definert som ny sykehusinnleggelse eller en akutt poliklinisk vurdering, og kardiovaskulær død, med 18 prosent.

Dette er svært godt nytt for en pasientgruppe som ikke har andre gode medisiner tilgjengelig, ifølge UiO-professoren.   

– De medisinene som er på markedet – betablokkere, ACE-hemmere og aldosteronblokkere – har ikke hatt samme effekt hos pasienter med bevart pumpefunksjon som hos pasienter med redusert pumpefunksjon, sier Gullestad.

– Derfor har vi ikke hatt klare behandlingsretningslinjer for denne gruppen, annet enn at hvis de viser tegn til mye væske i kroppen, med hovne ankler og tung pust, skal vi gi vanndrivende midler. Og i tillegg skal vi behandle det de måtte ha av andre sykdommer, for eksempel høyt blodtrykk, diabetes og hjerteflimmer. Men spesifikt for selve hjertesvikt-sykdommen har det ikke vært gode medikamenter, legger han til.

Les også: Kombinasjonspille ga lavere risiko enn tre piller: – Svært gledelige resultater

Ga også bedre livskvalitet

Dapagliflozin tilhører gruppen av legemidler som kalles SGLT2-hemmere (Sodium-glucose cotransporter-2 hemmere). Disse ble i utgangspunktet utviklet til behandling av pasienter med diabetes type 2.

SGLT2-hemmere viste seg så å redusere kardiovaskulære komplikasjoner hos pasienter med diabetes type 2. Deretter viste de seg å være effektive for pasienter med hjertesvikt og redusert pumpefunksjon, med eller uten diabetes. Videre har forskning vist at de også beskytter mot hjerte- og karkomplikasjoner hos pasienter med redusert nyrefunksjon, enten de har diabetes eller ikke.

Det fjerde steget har altså vært å teste SGLT2-hemmere på hjertesviktpasienter med bevart pumpefunksjon.

Under fjorårets ESC-kongress ble resultater fra EMPEROR-Preserved-studien som testet et annet slikt legemiddel, empagliflozin, på pasienter med bevart pumpefunksjon. Også den studien viste at behandlingen reduserte kardiovaskulær død og nye hjertesvikt-innleggelser.

– Dette var veldig lovende resultater, men for at medisinverden skal bli overbevist må du ha to studier som viser det samme. DELIVER-studien er studie nummer to, som igjen viste at en SGLT2-hemmer, reduserte det primære endepunktene som var en kombinasjon av forverret hjertesvikt og kardiovaskulær død med 18 prosent. I tillegg var det en positiv effekt på livskvalitet som ble bedret, sier Gullestad.

– Dette er relevant for oss innen medisinen, og det er veldig i overensstemmelse med resultatene de hadde i EMPEROR-Preserved-studien.

– Behandlingen kan brukes av alle med hjertesvikt

Gullestad forteller at betydningen av SGLT2-hemmere ved hjertesvikt ble ytterligere belyst under «Hot line»-sesjonen på ESC lørdag.

I en presentasjon ble resultatene for effekten av dapagliflozin fra studien som så på effekt hos pasienter med redusert ejeksjonsfraksjon (DAPA-HF) og DELIVER slått sammen.

– Her fant man at dapagliflozin virket gunstig uansett pumpefunksjon, det vil si at de kan brukes hos alle med hjertesvikt.

I en annen presentasjon slo man sammen de to studiene hos pasienter med bevart pumpefunksjon (EMPEROR-Preserved og DELIVER). Denne analysen bekreftet at det kombinerte endepunktet kardiovaskulær død og ny innleggelse for hjertesvikt ble redusert med 20 prosent, og at det var effekt på begge endepunkter sett isolert, forteller Gullestad.

– Da får de to resultatene fra to studier med tilsvarende populasjon og behandlet med to ulike SGLT2-hemmere og viser at de har omtrent identiske funn. Det gjør at man blir mye mer sikker på effekten av denne behandlingen. 

– Dette er en «game changer».

– Svært utålmodige i fagmiljøet

– Hvor går veien videre nå? Hvor lenge må man vente før disse medisinene er tilgjengelig for alle hjertesviktpasienter i Norge? 

– Boehringer Ingelheim og Lillys empagliflozin har allerede godkjent indikasjon for alle hjertesviktpasienter, uansett pumpefunksjon, svarer Gullestad.

Han forklarer at selskapet har søkt Statens legemiddelverk om empagliflozin kan tas i bruk på forhåndsgodkjent refusjon, altså på blå resept, for pasienter med bevart pumpefunksjon.

– Mens AstraZeneca nå må søke om godkjenning fra amerikanske legemiddelmyndigheter (FDA) og europeiske legemiddelmyndigheter (EMA) for bruk av dapagliflozin til pasienter med bevart pumpefunksjon, fortsetter Gullestad.

– Så både hjertesviktpasienter med bevart pumpefunksjon og dere i fagmiljøet må foreløpig smøre dere med tålmodighet? 

– Ja, men vi i fagmiljøet er svært utålmodige når vi først har noe som vi vet at virker så godt. Disse studiene har resultater som mange av kreftmedisinene kan se langt etter, svarer Gullestad.

Og der mange kreftmedisiner har svært høye priser, er denne hjertesviktbehandlingen svært rimelig, i alle fall i Norge, ifølge Gullestad.

– Dette er gamle preparater som i Norge ikke har spesielt høy pris. Det er ingen grunn til å tro at pris vil være noen hindring her i landet. Den eneste bekymringen kan være at prislappen overstiger 100 millioner kroner-grensen som gjelder for at Legemiddelverket kan innlemme legemidler i blåresept-ordningen uten å søke godkjenning fra Stortinget, sier overlegen. 

– Håper saken blir behandlet innenfor tidsfristen

Også i legemiddelselskapet Boehringer Ingelheim er de utålmodige. Head of Market Access og Public Affairs Elisabeth A. Duran opplyser til Dagens Medisin at de sendte inn dokumentasjon til Legemiddelverket allerede 29. april i år, men at de ikke kommer videre i prosessen fordi de foreløpig ikke har fått tildelt en saksbehandler hos Legemiddelverket.

Duran viser til at det i legemiddelforskriften står at tidsfristen for å fatte vedtak er senest 180 dager etter at Legemiddelverket har mottatt dokumentasjon.

– Nå har det allerede gått cirka fire måneder av fristen som er på seks måneder, sier hun til Dagens Medisin.

– Vi synes det er synd at vi enda ikke har fått tildelt saksbehandler. Vi ønsker å fortsette denne prosessen, og håper at saken blir behandlet innenfor tidsfristen. Det finnes ikke alternativ behandling for denne gruppen, pasientene står og venter, sier Duran. 

Legemiddelverket: – Vil starte arbeidet i løpet av høsten

Fungerende enhetsleder i Statens legemiddelverk, Rita Hvalbye, bekrefter at de har mottatt dokumentasjon om empagliflozin fra legemiddelfirmaet.

– Vi har dessverre saker i kø på grunn av stor pågang av legemidler som skal metodevurderes. Vi forventer å starte arbeidet i løpet av høsten. Det er ennå for tidlig å si når vurderingen vil være ferdig, men vi har som mål å ikke overskride 180 dager, sier hun i en epost til Dagens Medisin.

– Før vi har startet saksbehandlingen er det vanskelig å si noe om hvorvidt kostnadene vil overstige fullmaktsgrensen på 100 millioner kroner årlig, sier Hvalbye videre.

Lars L. Gullestad oppgir følgende interessekonflikter: Har holdt foredrag i regi av flere firmaer, blant andre AstraZeneca og Boehringer Ingelheim.

Oppdatert 17.28 med kommentarer fra Boehringer Ingelheim.