ESCs nye retningslinjer for behandling av blodtrykk hviler på sviktende vitenskapelig grunnlag

Europeiske retningslinjer for behandling av høyt blodtrykk (hypertensjon) ble første gang utgitt i 2003 som et samarbeid mellom den Europeiske Blodtrykksforeningen (European Society of Hypertension, ESH) og den Europeiske Hjerteforeningen (European Society of Cardiology, ESC). Dette var året da WHO erklærte hypertensjon som den viktigste årsak til sykdom og død i verden, og de felles retningslinjene ble tatt godt imot. ESH/ESC retningslinjene for blodtrykksbehandling har vært de mest siterte medisinske retningslinjene i verden uansett fagfelt. I 2003 var for eksempel ESH/ESC Hypertension Guidelines’ publikasjon i Journal of Hypertension verdens mest siterte medisinske artikkel. Samarbeidet mellom ESH og ESC fortsatte med felles retningslinjer i 2007, 2013 og 2018. I alle år ble retningslinjene publisert i Journal of Hypertension, Blood Pressure og European Heart Journal.

Trukket seg fra samarbeid

Men de siste årene har ESC trukket seg fra samarbeidet med ESH for å utarbeide egne retningslinjer. ESH oppdaterte retningslinjene i 2023 og ESC i 2024, publisert i henholdsvis Journal of Hypertension og European Heart Journal. Ved første øyekast kan retningslinjene til ESC i 2024 se ut som en kopi av det som ESH publiserte i 2023. Men leser man teksten mer nøye, vil man se at ESC har innført en meget stor endring i forhold til tidligere. ESC har nemlig endret navn på det som foreningene felles i alle år i kontorsituasjonen har kalt «normalt blodtrykk» (120-129/70-79 mmHg) og «høyt normalt blodtrykk» (130-139/80-89 mmHg) til «elevated» (forhøyet) blodtrykk (120-139/70-89 mmHg). ESC anbefaler også risikovurdering av alle personer med slikt «forhøyet blodtrykk» (120-139/70-89 mmHg).

ESCs anbefaling i 2024 er ikke tatt helt ut av luften ettersom slikt «forhøyet blodtrykk» (120-139/70-89 mmHg) er en risikofaktor for alle hjerte-kar-sykdommer, nyresykdom, Alzheimer m.m. Men ingen randomisert blodtrykksstudie har undersøkt om behandling av slikt «forhøyet blodtrykk» (120-139/70-89 mmHg) forebygger hendelser. Vi har i mange år ønsket å utføre en slik studie, men det har ikke vært mulig å finne, ikke i noe land, verken i det offentlige eller hos farmasøytisk industri, noen som er villig til å betale kostnadene. Dette er synd fordi det hadde vært nyttig å få avklart hvor mange personer med slikt «forhøyet blodtrykk» (120-139/70-89 mmHg) som må behandles for å forbygge én hendelse. Man ville da kunne beregne «numbers needed to treat (NNT)» som en indikator på om slik behandling vil være samfunnsmessig nyttig.

Brudd på kriterier for evidens

ESC anbefaler risikovurdering av alle med «forhøyet blodtrykk» (120-139/70-89 mmHg), og ESC anbefaler behandling av alle med 10 prosent global risiko for å få en hendelse ila. 10 år. De anbefaler også å vurdere behandling av folk med 5-10 prosent global risiko ila. 10 år. I første linje anbefaler ESC å gjøre risikovurderingen med de vanlige indikatorer for høy risiko nemlig forstørret hjerte, proteinuri, redusert nyrefunksjon eller begynnende demens. Men slike komplikasjoner er oftest fraværende ved «forhøyet blodtrykk» (120-139/70-89 mmHg) og de anbefaler derfor å bruke nyere verktøy til å vurdere risiko nemlig SCORE2, SCORE2-OP og SCORE2-DM (alle publisert i European Heart Journal de senere år, «SCORE2-old people» (OP) basert helt på norske data innsamlet av Statens Helseundersøkelser). Ved global risiko for hendelse på 10% ila. 10 år anbefales behandling, livsstil i 3 mnd. og siden blodtrykkssenkende medikamenter uansett alder. Global risiko bedømmes med alder, kjønn, røykevaner, kolesterol og blodtrykk. For folk over 70 år vil dermed nesten den samlede befolkningen ha global risiko over 10 prosent pga. alder, og kvalifisere for blodtrykkssenkende medikamenter. Men dette gjelder også svært store andeler av befolkningen under 70 år. Bland yngre aldersgrupper vil knapt noen kvalifisere, selv om blodtrykket kan være til dels svært høyt.

Det er forståelig at en slik svær endring av retningslinjene, her innført av ESC i 2024, provoserer mange klinikere og særlig fastleger og allmennleger som skal forholde seg til store befolkningsgrupper. Men anbefaling av å gi medikamentell behandling basert på 10 prosent global 10-års risiko er provoserende også i akademisk sammenheng ettersom det bryter prinsippet om evidensbasert medisinsk behandling. (Evidens er den dokumentasjon som skaffes til veie ved å utføre prospektive randomiserte behandlingsstudier – randomized clinical trials (RCTs) og beregne NNT). Hvordan kan det skje at ESC i 2024 kommer med slike retningslinjer som er et klart brudd på ESCs vanlige kriterium for evidensbasert behandling?

Mangler gode studier

ESC 2024 retningslinjene for behandling av høyt blodtrykk henviser til at én metaanalyse gir dokumentasjon for at «forhøyet blodtrykk» (120-139/70-89 mmHg) bør behandles. Det er korrekt at én metaanalyse viser dette, nemlig arbeidet til Blood Pressure Lowering Treatment Trialist’ Collaboration (BPLTTC, Lancet i 2021). Denne metaanalysen er basert på individuelle pasientdata, og BPLTTC er samlenavnet på en global forskningsgruppe med sete i Oxford. Vi har selv bidratt med data fra studier som NORDIL, INSIGHT, LIFE, VALUE og ASCOT – til sammen ca. 60 000 pasienter (alle studier publisert i Lancet i årene 2000-2005), og vi vurderer å bidra med data fra HOT (Lancet 1998) og ACCOMPLISH (NEJM 2008) – dvs. ytterligere 30 000 pasienter. Men ingen pasienter i våre hypertensjonsstudier har blitt inkludert med så lave blodtrykk som det ESC karakteriserer som «forhøyet blodtrykk» (120-139/70-89 mmHg). I de nevnte hypertensjonsstudiene, og i alle andre hypertensjonsstudier som inngår i BPLTTC samarbeidet, har studiedeltakerne hatt høyt blodtrykk (hypertensjon) dvs. over 140/90 mmHg. Faktisk i alle studier til dels betydelig høyere enn 140/90 mmHg – oftest over 160/90 mmHg. Og pasientene har oftest måtte kvalifisere seg med tilleggsrisiko, for eksempel i LIFE-studien, der alle deltagere var over 55 år og hadde forstørret hjerte (venstre ventrikkel hypertrofi, VVH) i vanlig hjertediagram (EKG) dvs. EKG-VVH samt blodtrykk over 160/90 mmHg på placebo «run-in».

Ved gjennomgang av alle RCTs som har bidratt til BPLTTC-samarbeidet, så finnes det knapt noen studie der pasienter kan ha hatt «forhøyet blodtrykk» (120-139/70-89 mmHg) og ikke hatt tidligere episoder med hjerte-kar sykdom – dvs. primær prevensjon (som ESC refererer til ved sin endring av retningslinjene). Flere studier av pasienter med type 2 diabetes mellitus, som oftest har høyt blodtrykk – typisk alvorlig hypertensjon, har alle randomisert pasienter med til dels svært høyt blodtrykk. Ingen av disse studiene inkluderte pasienter med «forhøyet blodtrykk» (120-139/70-89 mmHg). Heller ikke serier av andre medikamentstudier, og ikke randomiserte studier av mer intens blodtrykksbehandling (alle randomiserte til blodtrykksmål under 120 mmHg vs. 140 mmHg) inkluderte pasienter med «forhøyet blodtrykk» (120-139/70-89 mmHg). Det vil si at alle studier har randomisert folk med reelt høyt blodtrykk (over 140/90 mmHg).

Spesiell design

Men to amerikanske studier kan tilsynelatende ha inkludert pasienter med «forhøyet blodtrykk» (120-139/70-89 mmHg) nemlig ALLHAT (JAMA 2000 og 2002) og SPRINT (NEJM 2015). Disse amerikanske studiene hadde helt spesiell design. I ALLHAT seponerte man tidligere behandling hos 92 prosent av studiedeltakerne – i USA på 1990-tallet var dette nærmest alltid diuretika. Pasientene ble så randomisert til fire armer, diuretika, lisinopril, amlodipin og doxazosin. Diuretika-armen fikk naturlig nok raskere lavere blodtrykk enn de tre andre armene ettersom de tidligere hadde blodtrykkskontroll på diuretika (seleksjon av diuretikarespondere). De fikk også færre hjerneslag og hjertesvikt rapportert direkte fra forsøkslegene uten godkjennelse av endepunktkomité. Dette er spesielt viktig fordi den refererte metaanalysen til BPLTTC nettopp viste færre tilfeller av hjerneslag og hjertesvikt. I SPRINT var designet på mange måter det samme ettersom pasientene med god blodtrykkskontroll ble randomisert til målblodtrykk under 120 mmHg vs. 140 mmHg. For å oppnå dette økte man diuretikabruken i 120 mmHg-gruppen og reduserte den i 140 mmHg-gruppen. Det ble en klar forskjell i blodtrykk samt i insidens av hjertesvikt rapportert av forsøkslegene, men merkelig nok ingen forskjell for hjerneslag. Dette har kanskje noe med at SPRINT introduserte en my målemetode for blodtrykk, nemlig helautomatisk «unattended» måling (ingen person til stede ved målingen og vi vet egentlig ikke hvilke blodtrykk SPRINT-pasientene endte opp med).

For å oppsummere: Det finnes ikke dokumentasjon i litteraturen for at «forhøyet blodtrykk» (120-139/70-89 mmHg) skal behandles med medikament. Ikke-farmakologiske tiltak som røykeslutt, mosjon, sunn diett og vektkontroll er selvsagt bra, men det må kreves mer enn høy risiko for å sette folk på medikamenter som man ikke vet om virker. Det finnes faktisk én studie som viser at blodtrykkssenkende behandling ikke virker før blodtrykket er høyere enn 140 mmHg, nemlig en studie av folk med intermediær risiko (HOPE-3, NEJM 2016). Dessuten, hvis man hviler 2024 ESC hypertensjons-retningslinjer om «forhøyet blodtrykk» (120-139/70-89 mmHg) på BPLTTC meta-analysen (Lancet 2021), så baserer man sine anbefalinger på to amerikanske studier med store designproblemer. Det vil si at 2024 ESC retningslinjer er basert på artefakter fremskaffet i ALLHAT og SPRINT. Ingen norske leger, om de er hjertespesialister, fastleger eller allmennleger (eller andre) er tjent med å behandle med medikament «forhøyet blodtrykk» (120-139/70-89 mmHg) med 10-års 5-10 prosent global risiko basert på åpenbare artefakter i store amerikanske studier.

ESH anbefaler å behandle folk med høyt blodtrykk (kontorblodtrykk over 140/90 mmHg) hvis de har tilstrekkelig høy risiko og folk ønsker det selv. Dette er uforandret som tidligere og slik som de fleste andre retningslinjer for å behandle høyt blodtrykk rundt i verden.

Interessekonflikter: Foredragshonorarer de siste 3 år fra Emcure, Getz, Glenmark, J.B. Pharma, Merck KGaA og Vector-Intas.