– Det går mot en mer persontilpasset behandling

Under den digitale ESC-kongressen i tidsrommet 27.-30. august ble det presentert nye retningslinjer for hjertesvikt, hjertestimulering, hjertesynkroniseringsterapi og preventiv kardiologisk behandling. Dagens Medisin har spurt fagpersoner om hva som er de viktigste endringene.

Øverst er det mulig å se video av Peder L. Myhres innlegg om hjertesvikt og nye retningslinjer under fagseminaret DM Arena Post ESC.

Hjertesvikt
Professor Lars Lysgaard Gullestad ved Kardiologisk avdeling ved Universitetet i Oslo (UiO) sier det er betydelige endringer for behandling og praksis.

– Hovedsakelig gjelder det medikamentell behandling for pasienter med redusert ejeksjonsfraksjon, sier Gullestad.

– Tidligere var det en stegvis opptrapping av medikamentell behandling, hvor man introduserte medikament og la til hvis man ikke fant tilstrekkelig effekt. Én slik opptrapping kan ta opptil seks måneder. Etter dette har man fått nye data på sakubitril/valsartan (ARNI) samt SGLT 2-hemmere, som har fått 1A indikasjon.

Gullestad sier det er fire medikamenter som anbefales og kalles «big four».

– ACEi eller ARNI, betablokkere, mineralokortikoidreseptorantagonister (MRA) og SGLT2. De nye retningslinjene sier at hvis pasient har redusert ejeksjonsfraksjon, skal man introdusere alle fire medikamenter så raskt som mulig, for eksempel innen to uker, og deretter trappe opp dosen. Deretter skal man la det gå noe tid for vurdering av effekt. Hvis det ikke er tilstrekkelig effekt, skal man vurdere andre medikamenter alt etter hva slags pasient man har med å gjøre, det vil si en persontilpasset behandling.

– Det betyr gevinst med tanke på sykelighet og død, sier Gullestad.

Preventivt
John Munkhaugen, leder for forskningsgruppen NORCOR og utdanningskandidat i kardiologi ved OUS Ullevål sier de nye retningslinjene er velskrevne og solide.

– Det er fem år siden sist, og det har skjedd mye på det forebyggende feltet siden da.

– Det nye er en to-trinns tilnærming til forebygging. Trinn én gjelder alle, både risikopasienter og de med etablert sykdom. Hjørnestenen er livsstilsendringer. Røykeslutt anbefales på det sterkeste selv om det eventuelt medfører at pasienten går opp i vekt. Videre er det solid anbefaling for mest mulig fysisk aktivitet og minst mulig stillesitting, i tillegg til et middelhavskosthold med minst mulig rødt kjøtt, mettet fett, salt og sukker. I tillegg bør alle ha kontroll på blodtrykk og kolesterol.

– Trinn to og det nye er de individualiserte målene, spesielt for legemiddelbehandling, hvor man skal ta hensyn til gjenværende risikoprofil, tilleggssykdom, skrøpelighet, psykososialt stress og ikke minst pasientenes egne behov og ønsker. Dette betyr altså at vi i større grad enn tidligere skal skreddersy behandlingen.

Munkhaugen, som også er seniorforsker ved Drammen sykehus, sier at det i de nye retningslinjene ligger detaljerte flytskjemaer som kan være til god hjelp i oppfølgingen av den enkelte pasient i klinisk praksis.

Nye risikoskårer
– Det er også nye og oppdaterte risikoskårer for å kalkulere risiko hos pasienter med og uten etablert hjerte- og karsykdom, ikke bare en ti-årsrisiko som man har brukt tidligere, men også skårer for livstidsrisiko og nytte av en gitt behandling eller tiltak, eksempelvis for røyking. 

– Kalkulatorene kan hjelpe leger og annet helsepersonell til å ta best mulige beslutninger og være viktig i dialog med spesielt de yngste med høy risiko, slik at de forstår hvorfor det er viktig å gjennomføre livsstilsendringer og ta forebyggende medisiner. Dette sikrer at helsepersonell og pasienten tar beslutninger og behandling i fellesskap.

Pacemaker – og resynkronisering
Ole Christian Mjølstad, seksjonsoverlege ved klinikk for hjertemedisin St. Olavs Hospital og leder i Norsk Cardiologisk Selskap (NCS) sier de nye retningslinjene er leservennlige og bygd opp slik at de kan brukes som et oppslagsverk.

Det er inkludert et kapittel som tar for seg viktigheten av korrekt diagnostikk og evaluering av hver enkelt pasient.

– Dette er nyttig lesestoff, og understreker viktigheten av gode og sikre indikasjoner for denne type relativt avansert pasientbehandling.

– For standard pacemaker-behandling er det ikke store endringer. Det mest vesentlige er kanskje indikasjoner for pacemaker-behandling ved ledningsforstyrrelser etter perkutan aortaklaff (TAVI): En behandling som ikke helt sjeldent ender med behov for pacemaker – og her har man fått betydelig mer erfaring siden forrige versjon.

Endringer er det også når det gjelder til resykroniseringsbehandling, eller CRT, hos hjertesviktpasienter.

– For det første er nå indikasjonene tilsvarende hva man finner i retningslinjene for hjertesvikt – det er svært etterlengtet og vil skape mindre forvirring. Det er også foretatt enkelte endringer i indikasjoner i tråd med de siste studier. Man understreker viktigheten av å tilby CRT til pasienter med redusert venstre ventrikkel, og hvor man forventer stor grad av pacing.

Ledningsfrie pacemakere, som Mjølstad sier nærmest var et fremmedord i 2013, er nå inkludert.

– Ledningsfrie pacemakere, eller pacemakere som settes direkte i høyre hjertekammer, er nevnt. Dette er spesielt aktuelt hos pasienter med økt komplikasjonsrisiko og hvor det er problematisk med standardimplantasjon.

Inkludert er også oppfølging av pacemaker-pasienter og forhold som er spesielle for pasientgruppen. 

– Et eksempel er utredning med MRI. Her har man blitt mer liberal når det gjelder å tillate MR undersøkelser hos pacemaker-pasienter.

Verdien av nettverk eller team hvor flere faggrupper står bak vanskelige avgjørelser, vektlegges.

– Jeg tror det er et godt prinsipp at det er sterke fagmiljøer som står bak vanskelige avgjørelser. Dette går igjen i alle retningslinjer fra ESC.

Klaffebehandling
Espen Holte, seksjonsoverlege ved klinikk for hjertemedisin ved St. Olavs hospital, sier retningslinjene for klaffebehandling er et omfattende dokument med 26 nye anbefalinger.

– Et av hovedpunktene er at man skal intervenere tidligere hos pasienter med klaffesykdom, også hos asymptomatiske pasienter.

Holte sier det er et sterkere søkelys på tidlig og rett diagnostikk av pasienter med mistenkt klaffesykdom, blant annet ved økende bruk av avansert kardial bildediagnostikk – tredimensjonal ekkokardiografi – og tidligere henvisning av pasienter med klaffesykdom til vurdering med tanke på intervensjon/behandling.

– I den forbindelse oppfordres det til bruk av belastningstest i større gard enn tidligere, for å se om pasienten kan ha symptomer fra sin klaffesykdom.

Videre fremheves bruk av såkalt «Heart Valve Team» og «Heart Valve Centre» i behandling og oppfølging av pasienter med klaffesykom, som i Norge i hovedsak vil tilsvare de sentrene som driver med intervensjon/kirurgisk behandling av klaffesykdom.

– Som i andre felt går retningen mot mer persontilpasset behandling. Retningslinjene fremhever at pasientens ønsker skal vektlegges med tanke på hvilken type behandling hen skal få tilbud om.

Behandling av arotastenose
– For behandling av arotastenose – trang aortaklaff –  anbefales nå TAVI-behandling for personer som er 75 år og eldre. For personer under 75 år med lav risiko anbefales kirurgi.

Holte sier det nå åpnes for at pasienter som skal opereres for hjerteflimmer, skal vurderes for lukking av venstre aurikkel, og at det er et nytt omfattende kapittel for antitrombotisk behandling ved klaffesykdom.

– Noen sentrale moment er at ved forbigående opphold med antikoagulasjon anbefales nå behandling med lavmoykulært heparin – «bridging» – hos klaffepasienter som står på antikoagulasjon grunnet blant annet mekaniske hjerteklaffer og høy risiko for tromboemboliske komplikasjoner.

– For pasienter som har gjennomgått TAVI, skal kun de som i utgangspunktet har indikasjon for antikoagulerende behandling, fortsette med det. For TAVI-pasienter uten indikasjon for antikoagulasjon anbefales det nå bruk av enkel platehemmer etter TAVI.