Er grunnlaget for prioriteringer i helse- og omsorgstjenester rettferdig?

Prioriteringsveilederen for helse- og omsorgsektoren er ute på høring. Den gir anbefalinger om hvilke hensyn man bør vurdere i helse- og omsorgsarbeidet. Men noe skurrer. Dekker den virkelig bredt og grundig nok til å fremme rettferdig fordeling av helseressursene?

Beslutninger om helse- og omsorgshjelp foretas døgnet rundt i kommunene vårene. Prioriteringer foretas av kommunes ledelse, helsepersonell og saksbehandlere.

Et viktig utgangspunkt for å bestemme om et helse- og omsorgstilbud bør gis eller ikke, er de tre kriteriene nytte, ressursbruk, og alvorlighetsgrad. Disse kriteriene ble opprinnelig utviklet for rettferdig prioriteringsarbeid i spesialisthelsetjenesten.

Andre behov i kommunal sektor

Blankenholm-utvalget fikk i oppgave å vurdere om kriteriene også bør anvendes i den kommunale helse- og omsorgssektoren. Utvalget pekte på at behovene i denne sektoren er annerledes enn i spesialisthelsetjenesten. Flere sektorer i det offentlige apparatet må ofte involveres for å møte disse behovene. Behovene handler blant annet om å klare å leve med kroniske tilstander. Vurderingsgrunnlaget for disse behovene vil også kunne innebære mangfoldig dokumentasjon. Dette gjør rettferdig sammenlikning og prioritering vanskelig. 

Utvalget konkluderte likefullt med at kriteriene kan brukes også i helse- og omsorgssektoren, men at «mestring» må supplere de øvrige kriteriene for rettferdig fordeling.

En stor utfordring for kriteriebaserte vurderinger om rettferdig fordeling av ressurser er at pleie og omsorg ikke nødvendigvis gir en helse-, mestring eller livskvalitetsgevinst som kan måles som «nytte». Dermed oppnår ikke disse behovene prioritet når kriteriene alene skal vurderes og balanseres.

Blankenholmutvalget pekte på et skille mellom tjenester som skal forebygge helse eller behandle sykdom og tjenester som skal ivareta såkalte «grunnleggende behov». 

Hva er så et «grunnleggende behov»? Og hvor går grensen for pleie og omsorg som ivaretar og ikke ivaretar et slikt behov? En avklaring av disse spørsmålene ville ha bidratt til en bredere orientert utredning om relevante prioriteringskriterier for hele helsetjenesten.

Nå gir prioriteringskriteriene og veilederen liten hjelp når det gjelder den essensielle oppgaven det er å prioritere mellom ivaretagelse av grunnleggende behov på den ene siden og oppgavene som scorer høyt på de angitte prioriteringskriteriene, på den andre.

Starter i feil ende

Det er altså noe som skurrer. Grunnen til dette kan være at man har startet i feil ende når man satte kriterier for sektoren.

I spesialisthelsetjenesten er behovene i stor grad ryddet og kategorisert henhold til et skille mellom somatikk og psykiatri, og videre innsnevrende, spesialiseringer på kroppsdelnivå med tilhørende forskings- og dokumentasjonsgrunnlag. Dette gjør det mulig å operere med kvantifiserbare kriterier for sammenlikning av behov helseøkonomisk på tvers av, og innad, i spesialiseringene.

Men spesialisthelsetjenesten er feil sted å lete etter kriterier for kommunehelsetjenesten. Det er ikke der vi begynner som pasienter eller tjenestemottager. Det er et helt avgjørende poeng at fordelingen av tilbud i spesialisthelsetjenesten ikke kan bli rettferdig dersom ikke befolkingen har likeverdige muligheter til å bli loset inn i denne delen av helsetjenesten via kommunale helse- og omsorgstjenester. 

En klargjøring av hva som da ligger i «likeverdig» tilgang til kommunale helse og-omsorgstjenester burde ha vært utgangspunktet for å kartlegge kriterier for rettferdige prioriteringer i sektoren. Da hadde prioriteringskriterier måtte ta hensyn til at helsetilbudet utvikles og tilbys slik at det også møter ulike sosialt betingede grunnleggende behov som befolkningen faktisk anser at de har, gitt forskjellene mellom kjønn, legning, tro, klasse og andre forhold i en stadig mer flerkulturell befolkning. Kriteriene burde primært ha fokusert på hvordan sikre reelt sett like muligheter i befolkingen til å oppsøke og nyttiggjøre seg av helsetjenestene.

Likeverdig tilgang

Prioriteringsveilederen forholder seg til verdigrunnlaget for en likeverdig helsetjeneste «ad hoc». Den viser til at ulik tilgang bør adresseres for å redusere sosialt betinget helseulikhet, som et tillegg til de øvrige prioriteringskriteriene. Dette viser med all tydelighet at prioriteringskriteriene fra spesialisthelsetjenesten, også når supplert med «mestrings»-komponenten, ikke er tilstrekkelig dekkende for å sikre rettferdige prioriteringer i den kommunale helse- og omsorgssektoren. 

Sikring av «likeverdig tilgang» avhenger også av at det utføres en grundig utredning av hva vi bør forstå med «grunnleggende behov», og hva ivaretakelse av disse behovene vil kreve av ressurser. Å finne svaret på dette spørsmålet krever brukermedvirkning og målrettet empirisk forskning. Samtidig vil det å artikulere prioriteringskriterier for hvordan disse behovene skal ivaretas opp mot andre behov for helsefremmede gevinster være helt vesentlig for rettferdig fordeling av tjenester i kommunene

I den foreslåtte veilederen behandles «grunnleggende behov» uten nyttepotensial som en uavklart restkategori prioriteringskriteriene ikke dekker: «personer som har behov for pleie og omsorg, skal få det selv om ikke helse- og omsorgstjenesten kan tilby virkningsfull behandling» (Høringsnotatet, s.4) Forklaringen er igjen at kriteriene som videreføres og revideres fra spesialisthelstjensteten er for snevre til å dekke den bredere sammensatte behovssituasjonen i kommunal sektor. 

Det er altså noe som skurrer i den foreslåtte prioriteringsveilederen. Behov- og verdigrunnlaget for rettferdig fordeling av tjenester i den kommunale helse- og omsorgsektoren er ikke tilstrekkelig identifisert, konkretisert og adressert til å legge til rette for rettferdige tjenester.