En god fastlegeordning starter ikke med forslagene fra Ekspertutvalget

Helse- og omsorgsministeren uttalte i et nyttårsintervju med Dagens Medisin at «2023 ble det året hvor det stilnet på fastlegeordningen, og hvor vi på første gang på veldig mange år har klart å øke rekrutteringen betydelig». Det hun ikke sier er at antallet lister uten lege ikke har vært høyere enn i 2023, og at lister bemannet av vikarer var høyere i 2023 enn tidligere.

Gjennomsnittlig listelengde fortsetter å falle. Trolig er etablering av mange nye fastlønnsstillinger og ALIS-stillinger en viktig driver for dette. Helsedirektoratet viser at uansett alder eller spesialitet og på tvers av alle kommunestørrelser har leger ansatt i kommune flere hundre færre pasienter på sine lister. Helsedirektoratets tall tyder på at det fortsatt er for stort frafall fra ordningen, gjennom pensjonering eller overgang til annet legearbeid.

 «Ekspertutvalget for allmennlegetjenesten» kom i 2023 med 59 forslag til hvordan fastlegeordningen kan utvikles videre. Dessverre er forslagene ikke tuftet på kunnskap om hvorledes vi kan beholde en bærekraftig fastlegeordning med nødvendig kapasitet, stabilitet og kvalitet som kan bidra til styrket bærekraft i hele pasientforløpet. Tvert imot vet vi at mange av forslagene vil ha negative konsekvenser. Mange av disse er allerede prøvd ut i NHS England («General Practice Forward View») fra 2016 og har på ingen måte bragt den engelske fastlegeordningen ut av krisen. Ekspertutvalget er heller ikke synderlig opptatt av tillit som verktøy for å stabilisere ordningen, snarere er det styrings- og kontrolltenkning som dominerer.

Lite gjennomtenkte forslag

Svært mange av de 59 forslagene gir risiko for både svekket kvalitet, aktivitet og økonomi i fastlegekontor. Mange av forslagene vil medføre økt ressursbruk på styring, kontroll og ledelse uten at nytte er sannsynliggjort. Flere forslag vil føre til et åpenbart fall i kvaliteten i spesialistutdanningen. Forslag om etablering av fastlegeselskap er ikke begrunnet med kunnskap om nytte, og en slik modell vil nesten helt sikkert ikke stå seg konkurranserettslig. Økt andel fast tilskudd i finansieringsmodellen ( fra 30 prosent til 50 prosent) vil innenfor en uendret totaløkonomi føre til at stykkprisrefusjonene må nær halveres, og derved i seg selv bli tapsbringende, særlig der hjelpepersonell, medisinsk teknisk utstyr og engangsmateriell brukes.

En slik endring av finansieringen vil derfor mest sannsynlig medføre at færre diagnostiske og terapeutiske prosedyrer utføres på fastlegekontoret, og at mange flere pasienter henvises til spesialisthelsetjenesten for helseproblemer som burde vært løst hos fastlegen. Særlig i kommunalt eide legekontor kan vi også regne med nedbemanning av hjelpepersonell, mens legene vil bli presset til å ta lengre lister, for kommunene er (med noen hederlige unntak) primært opptatt av drift, og ikke fagutvikling, innovasjon og kvalitet i fastlegeordningen. Resultatet blir en faglig utarmet fastlegeordning til skade for pasientene og samhandlingen rundt dem, og for en allerede hardt presset spesialisthelsetjeneste.

Jeg tror vi alle ønsker å tro på at mer tverrfaglighet i primærhelsetjenesten kan gi bedre kapasitet og kvalitet i tjenestetilbudet til innbyggerne samt avlaste fastlegene, men med den kunnskapen vi nasjonalt og internasjonalt har om såkalt «integrated care» (På norsk: «Primærhelseteam») må vi dessverre erkjenne at det er lite som tyder på at vi får mer kvalitet og bærekraft ut av dette.

Usikker verdi av primærhelseteam

Evalueringen av den norske primærhelseteampiloten gav oss ikke svar på om primærhelseteam medførte bedre gode leveår, færre år med funksjonssvikt og redusert bruk av spesialisthelsetjenester. Hvorvidt primærhelseteam-modellen er bærekraftig avhenger av denne type «hard» måloppnåelse, fordi modellen i seg selv er så kostnadsdrivende.

Internasjonal forskning viser usikker effekt av teamorganisert primærhelsetjeneste på pasientutkomme og kostnader. Resultatene spriker noe, men er dominert av manglende evidens for kost-nytte. Det henger bl.a. sammen med at kontinuitet svekkes, og at tilbudet i «integrated care» ofte blir fragmentert mer enn integrert.

Departementet har uttalt at «målet med endringene er økt bærekraft, innovasjon og tverrfaglighet i allmennlegetjenesten». En god start er da å legge de aller fleste forslagene fra Ekspertutvalget i en mørk og dyp skuff, og inngå et reelt partnerskap med fastlegenes egne representanter.

Dagens fastleger trenger nå forutsigbarhet, fremtidstro og tillitsfullt partnerskap til beste for innbyggerne. Det forstod ikke Ekspertutvalgets flertall. Jeg håper helse- og omsorgsministeren forstår det, og baserer det videre arbeidet med Fastlegeordningen på innsikt - ikke ideologi. Da kan vi lykkes.

Interessekonflikter: Jan Emil Kristoffersen har tidligere vært fagdirektør i Legeforeningen og leder av Allmennlegeforeningen