Da den amerikanske kreftkongressen ASCO 2022 ble avholdt i starten av juni, var en av de største nyhetene knyttet til en liten studie med kun tolv pasienter.

Studien ble presentert tidlig søndag morgen, og ga flere av kreftforskerne som var samlet i Chicago tårer i øynene.

I utgangspunktet var målet for studien å se om man kunne skrumpe inn kreftsvulstene til en gruppe pasienter med en spesiell genmutasjon ved hjelp av såkalt immunterapi, men de foreløpige resultatene viser at at svulstene forsvant helt. Norske leger har kalt funnene for «utrolige» og «eksepsjonelle».

Leger anslår at behandlingen vil kunne være aktuell for rundt 20 eller «godt under 30» norske pasienter i året.

Nå spør flere seg hvilke følger funnene skal få for behandlingsvalg for denne pasientgruppen.

– Kan ikke late som om vi ikke vet

Overlege Christian Kersten har onkologisk fagansvar for tykk- og endetarmskreft ved Akershus universitetssykehus (Ahus). Han deltok på kongressen og var en av dem som ble rørt, da han hørte forskeren fra Memorial Sloan Kettering i New York presentere funnene.

Kreftsvulster kan være mikrosatellitt stabile eller instabile. Den amerikanske studien er gjort på pasienter med lokalavansert endetarmskreft som er mikrosatellitt-instabil. Dette er en liten undergruppe av endetarmskreft-pasientene.

Kersten fortalte sine kolleger om studieresultatene så snart han kom hjem, og allerede nå har sykehuset pasienter hvor kunnskapen om mikrosatellitt-instabilitet påvirker valg av behandling.

Nå ønsker han en avklaring om hvordan pasienter skal vurderes, i lys av de nye funnene.

Spesielle funn

Kersten sier til Dagens Medisin at han aldri tidligere i løpet av de over ti årene han har reist på ASCO-kongressen, har opplevd å få presentert funn som i så stor grad krever en rask avklaring.

– Dette påvirker vår hverdag som leger. Å utarbeide nye nasjonale handlingsplaner tar ofte tid. Men når vi antar at pasientene potensielt kan slippe cellegift, strålebehandling og operasjon med de følgene det har, så kan vi ikke sitte i MDT-møter [multidisiplinært teammøte. Red.anm.] og late som om vi ikke har denne kunnskapen, sier overlegen.

– Dette er så viktig, at vi bør danne oss en felles mening om det raskt, mener han.

Kersten understreker at han vil rette seg etter en beslutning om å ikke ta i bruk behandlingen, hvis det fremlegges gode grunner til det:

– Jeg er høyst lojal om man mener det er farlig å endre behandlingen eller at det er andre grunner til ikke å gjøre det. Men vi trenger en rask avgjørelse.

Han mener det må avklares hvordan funnene skal omtales i de nasjonale retningslinjene.

– Det kan ikke ta et år eller to å sette det i system, sier han.

– Det er få pasienter og kort oppfølgingstid i studien, men jeg opplever det som uetisk, å ikke diskutere funnene med utvalgte pasienter.

– Høyrisiko

Overlegen påpeker selv at saken er helt spesiell.

– Jeg er imponert over at legene turte å teste dette og at legemiddelfirmaet støttet et slikt forsker-initiert høyrisikoprosjekt, sier Kersten.

– Her erstattes all standard kreftbehandling som cellegift, stråling og operasjon med en tidlig test og immunterapi. Det er alltid vanskeligere å slutte med noe man har gjort i mer enn 50 år og så erstatte dette med en ny, dog velbegrunnet, behandlingsmodalitet i denne settingen, sier overlegen, og legger til:

– I tillegg, og det er viktig, ble det gjort hos pasienter som kan bli friske, så risikoen var stor, men protokollen krevde tett oppfølging og en «fallskjerm» med de etablerte metodene.

Kan benyttes «off label»

Dostarlimab (Jemperli) som er benyttet i studien, er en såkalt PD1-hemmer. Medikamentet har kun markedsføringstillatelse i Europa til behandling av livmorkreft.

Ettersom legemiddelet allerede er tilgjengelig på det norske markedet, er det imidlertid mulig å ta det i bruk utenfor indikasjon – det vil si til annet bruk enn markedsføringstillatelsen tilsier, også kalt «off label».

Slik bruk innebærer at den forskrivende legen tar på seg et særskilt ansvar.

Overlege Sigurd Hortemo i Statens legemiddelverk viser til at bruk av legemidler utenfor indikasjon, «off label», er utbredt og «ofte nødvendig for å sikre pasienten god behandling».

– Men før leger på offentlige sykehus kan tilby pasienter Jemperli for behandling av nye indikasjoner, er hovedregelen at Beslutningsforum må vurdere om helseforetakene skal ta i bruk og betale for denne behandlingen, sier Hortemo.

Ikke meldt inn til Nye metoder

Immunterapien er så langt kun meldt inn til Nye metoder til behandling av tilbakefall ved livmorkreft, og ikke til pasientgruppen det her er snakk om.

Dagens Medisin har spurt om Nye metoder vil ta initiativ til å ta i bruk behandlingen i Norge, og i hvilken grad kan det for eksempel gi en tilgang til slik behandling via unntaksordningen i Nye metoder.

Fagdirektør Baard-Christian Schem i Helse Vest skriver i et skriftlig svar at det er åpent for at hvem som helst kan melde inn metoder til vurdering.

– Det er mest naturlig at involverte fagfolk melder inn, sier Schem til Dagens Medisin.

– Det står også et eller flere helseforetak fritt å be om gruppeunntak under en eventuell behandling i Nye metoder.

Christian Kersten har foreløpig ikke selv planer om å melde inn saken til Nye metoder.

– Jeg synes det er naturlig at en sak av så stor betydning meldes inn etter diskusjon i, og fra, NGICG. Vi har hatt lignende prosesser for pasienter med mikrosatellitt instabil tykktarmskreft og spredning, og det har fungert bra.

NGICG står for Norsk gastrointestinal cancer gruppe.

– Dette er faggruppen vår for mage- og tarmkreft. Det er viktig at de diskuterer resultatene og blir enige om hva vi skal gjøre videre slik at vi ikke få ulik praksis.

Flere alternativer

Det finnes også flere andre PD-1-hemmere på markedet. Christian Kersten tror at effekten av en annen PD-1-hemmer vil være tilsvarende som den som har vært benyttet i studien ved Memorial Sloan Kettering, og vil derfor eventuelt kunne tas i bruk på samme måte.

– Vi har brukt PD-1-hemmere i rundt ti år. Det er ikke fremkommet data som tyder på en stor forskjell i virkningsmekanismen til medikamentene.

Vanligvis handler diskusjonene om endringer på kreftfeltet om hvorvidt et nytt medikament skal innføres og om behandlingstiden av en etablert behandling skal forlenges eller reduseres. Denne saken skiller seg ut, mener Kersten.

– Det innebærer en risiko å forandre behandlingen, men dataene tyder på at vi bør vurdere det. Samtidig er det vanskelig å se for seg at vi skal gjøre en så stor endring for alle, basert på en studie med tolv pasienter og kort oppfølging.

MENER IMMUNTERAPI VIL ENDRE BEHANDLING: Kjetil Søreide er kirurg ved Stavanger universitetssjukehus og leder for Norsk gastrointestinal cancergruppe (NGICG). Han beskriver funnene i studien som lovende. Foto: Svein Lunde/SUS

Har nedsatt ny gruppe

Testing for mikrosatelitt-instabilitet kreves dersom man skal kunne plukke ut pasientene som er aktuelle.

På Ahus er det nå nedsatt en gruppe som jobber med å utarbeide lokale retningslinjer for hvordan man skal forholde seg til pasienter i den aktuelle gruppen. Den nye gruppen ved Ahus vil blant annet sikre slik testing av aktuelle pasienter.

– Denne informasjonen kan vi bruke når vi diskuterer pasientene på MDT-møter. Noen pasienter vil være så spesielle at vi sannsynligvis vil ha vanskelig for å se bort fra kunnskapen, sier Kersten.

Han mener at dette for eksempel kan gjelde pasienter som sannsynligvis vil få varig stomi. Det kan også være aktuelt for yngre pasienter, ettersom det vil være en økt risiko for sekundær kreft – det vil si at pasienten får en annen kreftform på et senere tidspunkt i livet som følge av tidligere kreftbehandling.

Det kan også være aktuelt å vurdere å gi behandlingen til yngre kvinner, forklarer Kersten.

– Data tyder på at kvinner får større seksuelle problemer enn menn etter behandling, på grunn av mulig sammenvekst i underlivet, men det er basert på eldre type strålebehandling og nyere langtids-data foreligger ikke.

Dersom Ahus starter behandling, vil det gjøres etter individuell vurdering, «off label» og inngå i et kvalitetsregister, forteller overlegen. Pasientgruppen er liten og det vil ta for lang tid å få fullført en studie, som i tillegg få pasienter vil si ja til, mener Kersten.

– Men det aller beste ville være om vi fikk på plass et nasjonalt kvalitetsregister for disse pasientene.

– Må ha is i magen

Kjetil Søreide er leder i Norsk gastrointenstinal cancergruppe.

– Dette er lovende funn og i tråd med andre studier på immunterapi som viser hvordan denne behandlingen vil være med å endre kreftstrategier i fremtiden, sier han til Dagens Medisin.

Han viser til at NGICG består av fagspesifikke arbeidsgrupper.

– Vi deler entusiasmen og optimismen, men vi mener samtidig at vi må ha is i magen. Her skal kolorektalgruppen gjøre en grundig tverrfaglig vurdering av bruksområde.

– Tidligere har fagmiljøet søkt om unntak for pasienter med mikrosatellitt instabil tykktarmskreft og spredning?

– Dette blir litt annerledes. Unntaksvedtaket sist gjaldt pasienter med metastaser, da har vi kun cellegift å tilby. Her er det sånn at dagens behandling er kurativ. Hvis vi skal erstatte den behandlingen med en annen, så får det rekkefølge-konsekvenser, sier Søreide.

– Man må vurdere langtidseffekter – som for eksempel om det skal opereres eller ikke opereres og hvor stor risikoen er for metastaser etter hvert. Det krever nøye avveininger av blant annet kirurger, patologer og radiologer – og flere og større studier.

SAMARBEIDER: Legemiddelfirmaet bak immunterapien som er benyttet i den forskerinitierte studien med de oppsiktsvekkende funnene, har gått i dialog med forskerne. Foto: DM-arkiv

GSK vurderer nye studier

Det er legemiddelfirmaet GSK som står bak legemiddelet dostarlimab.

– Dataene som ble presentert på ASCO er veldig positive og vi ser hva dette kan bety for pasienter med lokalavansert endetarmskreft, sier Line Storesund Rondan til Dagens Medisin.

Rondan er leder for myndighetskontakt og kommunikasjon i selskapet. Hun er likevel forsiktig i sin tolkning av resultatene.

– Dette er første funn fra en liten studie hvor dostarlimab er brukt tidlig i behandlingsforløpet, sier Rondan.

Hun mener at resultatene viser et potensial, men at det er behov for mer dokumentasjon og at pasientene må følges opp over lengre tid.

Rondan forteller at GSK nå vil samarbeide med forskerne bak studien i evalueringen av dataene fra studien.

– Vi vil også vurdere mulige fremtidige studier for den aktuelle indikasjonen.

– Krever vanligvis ytterligere studier

Ingrid Wang er overlege i Statens legemiddelverk. Hun representerer Norge i den vitenskapelige komiteen for legemidler til menneske (CHMP) i det europeiske legemiddelverket (EMA).

Til Dagens Medisin sier Wang at dostarlimab har fått en betinget godkjenning av europeiske legemiddelmyndigheter til behandling av livmorkreft.

– Det innebærer at firmaet må levere ytterligere dokumentasjon på effekt og sikkerhet etter godkjenningen.

Det er legemiddelfirmaene selv som søker om tillatelse til å markedsføre et legemiddel og eventuelle utvidelser av bruksområdet (indikasjon).

– Når et firma søker om et nytt bruksområde må de legge ved dokumentasjon på effekt og sikkerhet for denne type kreft. Den publiserte studien kan vise til gode resultater, men som forskerne selv påpeker, er dette en veldig liten studie. For å få en utvidelse til et nytt bruksområde må man vanligvis gjøre ytterligere studier for å vise at resultatene er pålitelige.