– Kan ha store, tunge menn som skal doseres lavere enn små og tynne kvinner

En CYP-test avdekker genvariasjoner som kan ha avgjørende betydning for hvilken effekt pasienter har av legemidler som metaboliseres gjennom de ulike CYP-enzymene i leveren.

90 prosent av legemidlene som brukes til behandling av psykiske lidelser brytes ned gjennom CYP-enzymene.

Avdelingssjef Tore Haslemo ved Senter for psykofarmakologi forteller at innen psykiatrien er det store lokale forskjeller knyttet til bruken av genotyping og konsentasjonsmålinger.

– Noen sykehusavdelinger og leger gentester nesten alle pasientene sine og andre bruker det i veldig liten grad. 

Les også: Ønsker kjønnsspesifikk merking av legemidler

Ikke lett å dosere etter vekt
Man trenger bare å bli testet én gang, påpeker Haslemo.

–Genene dine vil ikke endre seg. Man kan gjenbruke informasjonen neste gang et annet legemiddel skal introduseres.

Han sier at det som er interessant er at det er snakk om legemidler hvor man vet at det er store forskjeller.

– Vi har god kunnskap om de faktorene som påvirker også, men det er bare i varierende grad at dette blir tatt inn i pasientbehandlingen.

Historisk har det vært slik at man gir en standard dose eller har et standard opptrappingsregime, forteller avdelingssjefen.

– Og det skal mye til for å endre det. Ofte er det standard tilnærming for doseringen, som en finner i Felleskatalogen.

For en del legemidler så er ikke kroppsvekt en veldig god indikator, sier Haslemo.

– Det er et samspill og spesielt på legemidler som virker i hjernen er det en del faktorer som overstyrer effekten av kroppsvekt. En kan ha store, tunge menn som skal doseres lavere enn små og tynne kvinner, legger han til. 

Automatisere
Diakonhjemmet sykehus jobber med et prosjekt for å automatisere innsamling av relevant pasientinformasjon, beregne dosebehov og presentere dette til forskrivende lege.

– Digitale beslutningsstøtteverktøy for persontilpasset medisin vil nok bli integrert i legenes arbeidsflyt på sikt. På den måten kan man gi råd basert på all tilgjengelig informasjon og det håper og tror jeg at vil komme om ikke altfor lenge slik at vi kan få verktøy som kan hjelpe leger med dette.

Han sier at i mangel på en annen lettvint og presis metode så bruker man det som er lettest tilgjengelig. For enkelte legemidler så fungerer det, men innen psykiatri er det ikke lett å dosere etter vekt.

En annen utfordring er at mange ikke vil være i stand til å vurdere nettoeffekt av alle faktorene for enhver pasient. Haslemo kaller det en spesialistoppgave. 

– Med tanke på informasjon i Felleskatalogen så er det slik at noen faktorer trekker dosebehovet opp, andre ned.

Å klare å sammenstille all info; alder, kjønn, genetikk og så videre, blir fort uoversiktlig og vanskelig å forholde seg til.

– Derfor er det et poeng å klare å automatisere dette for å tilgjengeliggjøre informasjonen for alle. Dette er ikke informasjon som er lett tilgjengelig for leger i dag, selv om det er kunnskap som vi allerede har. Det er for mange faktorer og detaljert kunnskap til at en kan forvente at leger flest skal kunne ha oversikt over dette. 

Stadig bedre informasjon
Haslemo forteller at på nyere legemidler kommer det inn stadig bedre informasjon. Det er krav til mer dokumentasjon i dag enn for en del år tilbake.

Han peker på at når legemidler i stor grad har blitt prøvd ut på friske menn er det lett å underestimere variasjonen i dosebehov i befolkningen og at legemiddelstudier oftest ikke inkluderer spesielle pasientgrupper som barn og ungdom, gravide, eldre og pasienter med mange sykdommer og annen legemiddelbehandling.

– Når vi tar legemidlene i bruk for disse pasientgruppene viser det seg at variasjon i dosebehovet er langt større enn først antatt.

Men det å skulle spesifisere all variasjon vil trolig aldri bli aktuelt, ifølge Haslemo.

– Det er svært mange faktorer som spiller inn, men si at man klarer å redusere variasjonen til halvparten. Bare det å identifisere de pasientene som har høy risiko for terapisvikt eller bivirkninger har stor verdi i seg selv.

– Vi utfører ti tusen farmakogenetiske tester i året, men si at en halv million mennesker i Norge får legemidler som virker i sentralnervesystemet. Ti tusen er mye, men langt fra alle.

Behandlingsresistente tilstander
Dag Solberg er spesialist i psykiatri og klinisk farmakologi og leder prosjektet «Farmakogenomikk og – genetikk i persontilpasset  medisin», initiert av Nasjonalt kompetansenettverk for persontilpasset medisin. 

Han forteller at i psykiatrien er det et relativt stort problem at pasienter ikke tar medisiner, og peker på tilstander som får merkelappen behandlingsresistente tilstander, hvor pasientene ikke blir bedre til tross for at de får behandling med legemidler.

– Når pasienten ikke har nytte av behandlingen forsøker man et nytt legemiddel, øker dosen eller kombinerer legemidler. Men når man etterprøver det så ser man at mange av pasientene som var såkalt behandlingsresistente ikke hadde tatt legemidlene eller hadde lave konsentrasjoner av legemiddelet i kroppen.

Det som man kaller en behandlingsresistent tilstand bør man snu litt på og erkjenne at man kanskje ikke har gitt den optimale behandlingen, ifølge Solberg. 

Han peker på at dersom man underbehandler har ikke legemiddelet effekt og dersom man overbehandler kan man få bivirkninger. Dersom pasienten får bivirkninger er det større sjanse for at vedkommende slutter på medisinen og ender dermed opp med å bli underbehandlet.

Man vet en del generelle prinsipper, for eksempel at kvinner bryter ned flere legemidler saktere enn menn, men det betyr ikke at det gjelder alle kvinner eller alle legemidler, forklarer han. 

– For enkelte legemidler vil det etter hvert komme kunnskap om at man skal bruke forskjellig dose og da synes jeg at det skal stå på pakningsvedlegget. For en del legemidler er det allerede innført at dosen skal varieres basert på forhold som påvirker legemiddelomsetning, som altså gir mulighet for persontilpasning av legemiddeldosen.

Behandlingstradisjoner
– For deg er det kanskje ikke optimalt at behandlingen du får er basert på et gjennomsnitt av tusen personer, påpeker han. 

Han viser til behandlingstradisjoner og legemiddelfirmaenes ønske om å gjøre behandlingen enkel å gjennomføre. Man opererer med maksimum og minimumdose for å gjøre det både enkelt og sikkert, og så krever det sitt å skulle følge pasienter tett over tid med disse vurderingene og målingene.

– Kloke- valg kampanjen til Legeforeningen handler om hvordan man kan gjøre gode behandlingsvalg. I psykiatrien er det blant annet forslått at de kloke valgene skal være at man så langt det er mulig ikke bruker legemidler mot bivirkninger. Det kan være fristene å behandle bivirkninger som skjelvinger, søvnløshet eller kvalme med legemidler, men da åpner det seg nye problemer og nye utfordringer.