Kvinnehelse: Ønsker kjønnsspesifikk merking av legemidler

– Forskning har vist at behandling med blodtrykkssenkende medisiner gir ulike bivirkninger hos kvinner og menn. Disse forskjellene skyldes at kvinner og menn har forskjeller i absorpsjon av legemidler og i nedbryting/metabolisme i lever og nyrer, sier kardiolog Eva Gerdts, som er professor ved Senter for forskning på hjertesykdom hos kvinner ved Universitetet i Bergen (UiB)

Bør med i pakningsvedlegget
Gerdts viser til at generelt sett rapporterer kvinner flere bivirkninger enn menn.

– Vi tror dette kan bidra til at man blant eldre kvinner ser dårligere etterlevelse av medikamentell behandling og at dette kan bidra til at høyt blodtrykk hos eldre kvinner er vanskeligere å behandle, og lettere fører til skade i hjerte og blodårer hos eldre kvinner. Viktige spørsmål er da om kvinner kan oppnå like god effekt som menn ved en lavere dose av medikamentet.

– Der kjønnsforskjeller i bivirkningsmønster er kjent, bør dette inkluderes i pakningsvedlegget, sier Gerdts.

50 prosent lavere dose
Hun forteller at betablokkere som brukes både ved høyt blodtrykk, hjerteinfarkt og hjertesvikt, oftere gir bivirkninger hos kvinner enn hos menn.

– Mens menn oftere rapporterer potensproblemer ved behandling med betablokkere, har kvinner sterkere virkning av samme dose enn menn. Dette skyldes økt absorpsjon/tilgjengelighet av medikamentet hos kvinner og langsommere nedbryting av enzymer i leveren. Vanlige bivirkninger av betablokker er derfor hyppig blant kvinner, særlig tretthet, nedsatt fysisk yteevne, kalde fingre og tær, mareritt og depresjon.

Gerdts viser til studier som har vist at kvinner trenger 50 prosent lavere dose enn menn av betablokkere for å få samme effekt.

– Yngre menn og eldre kvinner er særlig utsatt for bivirkninger av behandling med betablokkere.

Kardiologen forteller at få behandlingsstudier ved høyt blodtrykk har rapportert effekt separat for kvinner og menn.

– I 2nd Australian National Blood Pressure Study, hvor man sammenlignet effekten av behandling for høyt blodtrykk med ACE-hemmer versus vanndrivende medisin, fant man at ACE-hemmer i behandling beskyttet menn mot hjerteinfarkt, mens det ikke var slik effekt hos kvinner.

I VALUE-studien, hvor man sammenlignet effekten av kalsiumblokkeren amlodipin og angiotensin- reseptorblokkeren valsartan på hjerteinfarkt og hjerneslag, var amlodipin en mer effektiv beskyttelse hos kvinner, mens valsartan ga mer beskyttelse mot hjertesvikt hos menn.

– Vi vet altså lite om kjønnsforskjeller i effekt av mange vanlig brukte hjertemedisiner.

Ulike mål for diagnostikk
Gerdts forteller at inntrykket hennes er at pasientene hovedsakelig får informasjon om bivirkninger fra internett, pakningsvedlegg i medisinesken og i apoteket.

– Det er viktig at forskrivende lege tar seg tid til å informere pasienten om hvorfor man velger et spesifikt medikament, hva virkning er og hva som er vanligste bivirkning. Det er en minoritet av pasienter som får bivirkninger, og denne informasjonen bør kommuniseres tydelig. Mange pasienter tror feilaktig at alle får bivirkninger, noe som fører til unødig bekymring rundt nødvendig behandling.

– Et annet viktig kunnskapshull er om mål for blodtrykksbehandling skal være det samme for kvinner og menn. Nye data fra helseundersøkelsen i Hordaland har vist at risikoen for hjerteinfarkt starter ved et lavere blodtrykk hos kvinner enn hos menn.

Gerdts sier at data fra amerikanske befolkningsstudier har vist at dette også gjelder risiko for hjertesvikt og hjerneslag. Hun understreker at det er behov for mer forskning for å avklare om man bør ha ulike mål for diagnostikk og behandling av hypertensjon for kvinner og menn.

Norge henger etter
Jeanette H. Magnus er leder for Senter for global helse ved Det medisinske fakultet ved UiO og «associate editor» i tidsskriftet Biology of sex differences. Hun mener det er behov for kjønnsspesifikke behandlingsretningslinjer.

– Norge ligger klart etter andre land i å ha politiske føringer for et økt kjønnsperspektiv i medisinsk behandling. Behandlingsretningslinjer for ulike sykdommer har vært kjønnsspesifikke i andre land i flere år, sier Magnus.

Hun presiserer at biologisk kjønn, «sex», dekker kromosomene våre.

– Enhver celle vi har i kroppen, har et kjønn, sier Magnus.

– Det er betydelig forskjeller på gutte- og pikebarn med tanke på forekomst av sykdommer, og respons på behandling

Magnus sier at i puberteten forsterkes dette med produksjon av kjønnshormoner. Hun understreker det som viktig at også sosialt kjønn inkluderes i studier.

– Det er vist at det er flere interaksjoner mellom sosialt kjønn, hvordan du føler deg, feminin eller maskulin, og kromosomene våre samt kjønnshormonene. Vi har så vidt begynt å etablere modeller og analyseoppsett for å se på dette. Det er derfor viktig at ulike studier faktisk inkluderer begge kjønn, informasjon om egenvurdert sosialt kjønn, spørsmål som muliggjør gradering av opplevd maskulinitet og feminin personlighet og kjønnshormoner. Dessverre gjøres ikke dette ofte nok. Her må vi ha tydelige politiske føringer for å få dette høyere på forskningsagendaen.

– Behov for detaljert informasjon
Farmakokinetikk; hvordan legemidler tas opp, brytes ned og skilles ut i kroppen, er ulikt hos kvinner og menn for svært mange medisiner, sier Magnus, som viser til en studie av Zucker og Prendergast fra 2020.

– Den viser at dette er grunnen til at svært mange flere kvinner rapporterer bivirkninger enn menn. Siden de fleste medisinene er testet ut på menn, og dose er basert på menn sin farmakokinetikk, overdoseres nok mange kvinner med den dosen som anbefales i dag. Jeg har snakket om behovet for mer detaljert informasjon i pakningsvedlegget i flere år, og mener at vi ikke kan vente lenger. Det er for mange kvinner som feilbehandles. Som et ledd i utviklingen av personlig medisin, må man ha et kjønnsperspektiv på medisinsk behandling.

Magnus peker på at i Sverige har de i mange år hatt et senter i genusmedisin ved Karolinska. Inkluderingen av sex and gender-forskning i medisinsk utdanning har kommet betydelig lenger i Sverige enn i Norge.

– Kjønn er bare en av flere faktorer
Marit Hystad, fungerende områdedirektør for legemiddeltilgang i Legemiddelverket, viser til at det er kjent fra flere studier at kvinner oftere oppsøker helsetjenester og melder bivirkninger.

– Derfor har vi flere meldinger om mistenkte bivirkninger fra kvinner enn menn.

Legemiddelverket er en del av det europeiske legemiddelsamarbeidet (EMA) og følger felles retningslinjer og direktiver for kliniske utprøvinger og godkjenninger av legemidler.

– Dersom det meldes kjønnsspesifikke bivirkninger under studier eller etter at legemidler er tatt i bruk, vil myndighetene vurdere dette og eventuelt inkludere det i produktinformasjonen. Derfor er det viktig at helsepersonell melder ved mistanke om bivirkninger.

Hystad påpeker at legemidler godkjennes på bakgrunn av dokumentasjon de har fra kliniske studier hvor kun en begrenset og selektert populasjon er studert; ofte veldig syke pasienter.

– Når legemiddelet er godkjent og tas i bruk, er variasjonen mellom brukerne langt større. Derfor er det viktig med oppfølging etter at legemiddelet har kommet på markedet. Myndighetene følger legemiddelet så lenge det er på markedet og oppdaterer produktinformasjonen ved behov.

Europeiske legemiddelmyndigheter har retningslinjer som sier at det skal være kjønnsbalanse i studier som ligger til grunn for godkjenning av legemidler, forklarer hun.

– Legemidler godkjennes på populasjonsnivå og skiller ikke på dose til kvinner og menn dersom ikke dataene fra studier viser forskjeller i effekt og sikkerhet mellom kjønnene, presiserer Hystad.

Hun understreker at når legemidler utvikles, er det viktig at firmaene gjør en grundig jobb for å vurdere riktig dose av legemiddelet – for å oppnå optimal effekt med tanke på bivirkninger. 

– Kjønn er bare en av flere faktorer som må tas hensyn til under gjennomføring av studier, som alder og etnisitet. Når legemidler godkjennes, vurderes det alltid om studien er gjort i relevant populasjon med tanke på bruken av legemidlet. Begge kjønn bør være representert med mindre legemidlet for eksempel bare skal brukes i behandlingen av menn.

Mangler retningslinjer
– Vi må kunne tilpasse medisinen ut ifra effekt og bivirkninger hos den enkelte, sier leder Marte Kvittum Tangen i Norsk forening for allmennmedisin (NFA).

Ifølge NFA-lederen har mye av den forskningen som anbefalinger og retningslinjer bygger på, en klar overvekt av menn i studiepopulasjonene.

Hun forteller at allmennlegene er opptatt av betydningen av biologisk kjønn ved valg av medikamentell behandling, og at de er bevisst på at det er noen forskjeller blant annet i effekt og bivirkninger av hjerte- og karmedisiner mellom kvinner og menn.

– Vi har få retningslinjer som tydelig adresserer hvordan vi skal forholde oss til dette, og ofte kan det være erfaringsbasert kunnskap som gjør at det blir tilpassede valg av medisiner.

Tangen legger til at det heldigvis er slik at legene fortsatt har en bred verktøykasse når de velger medikamenter.

– Det gjør at vi kan finne medisiner som passer best for akkurat den pasienten. Alle pasienter er ulike. Selv om store studier viser at noen medisiner virker bedre enn andre, vil dette ikke gjelde generelt for alle pasienter. Vi må kunne tilpasse medisinen ut ifra effekt og bivirkninger hos den enkelte.

«I unik posisjon»
Foreningslederen sier at man trenger egne råd og anbefalinger der det er behov for å ta andre valg ved diagnostisering og behandling av kvinner enn av menn.

– I behovet for helhetlig diagnostisering og behandling av kvinnen er fastlegen og fastlegeordningen i en unik posisjon til å kunne følge opp en kvinne gjennom hele livsløpet. Fastlegen ser de ulike symptomene, risikofaktorer og behov for oppfølging på en best mulig og helhetlig måte.