Studie: Høyere attakkrate med rituksimab enn okrelizumab

ECTRIMS 2022, AMSTERDAM (Dagens Medisin): Legemiddelet okrelizumab (Ocrevus) har fått nei til å tas i bruk i behandling av MS ved offentlige sykehus i Norge, men henvisning til at prisen er høy. Isteden har Beslutningsforum vendt tommelen opp for å benytte seg av en annen såkalt anti-CD20-behandling, rituksimab, som er betydelig billigere.

Denne behandlingen benyttes nå i økende grad ved norske sykhus.

Årsaken til avgjørelsen er også at legemidlene antas å være like. «Det foreligger ikke dokumentasjon for at effekten av ocrelizumab er større enn ved bruk av rituksimab», ifølge Beslutningsforum.

Firmaet bak begge legemidlene, på sin side, har hevdet at legemidlene ikke er like.

Okrelizumab er en videreutvikling av rituksimab, og det samme selskapet, Roche, står bak begge legemidlene. Fordi rituksimab ikke har markedsføringstillatelse for behandling av MS benyttes det gjennom «off label»-ordningen.

Flere attakker

Det store spørsmålet om hvorvidt behandlingene er like, var tema under hovedsesjonen på den årlige MS-kongressen ECTRIMS fredag ettermiddag. 

Forsker Izanne Roos la frem funnene fra en såkalt «non-inferiority»-studie som sammenligner effekten av de to legemidlene. 

Målet med en «non-inferiority»-studie er å bevise, eller avkreft, at to ulike behandlinger er like gode. 

I et «late breaking abstract» (forskningsoppsummering) fremgår det at den årlige attakkraten (annualised rate of relapses) var høyere i gruppen som fikk rituksimab enn i gruppen som fikk okrelizumab, etter halvannet år.

– Det var veldig uventet, sier Øivind Torkildsen, UiB-professor og overlege ved Haukeland universitetssjukehus til Dagens Medisin. 

– Vi har tenkt at disse legemidlene er helt like. De virker på samme reseptor. Det ene (okrelizumab) er humanisert. Det kan forhindre bivirkninger, men vi har ikke tenkt at det skulle være forskjell på effekt.

Les mer: Norske pasienter får ikke ny MS-medisin

– Vanskelig å forstå

710 pasienter som har fått okrelizumab er sammenlignet med 186 pasienter som har fått rituksimab, i studien.

Resultatene stammer både fra det internasjonale registeret MSBase, som det også er publisert andre funn fra i løpet av kongressen, og det danske MS-registeret.

Ved Haukeland universitetssjukehus har rituksimab vært i brukt mot MS over tid.

– Vi har svært gode erfaringer med rituksimab. Personlig tenker jeg at det er vanskelig å forstå at man kan oppnå en bedre effekt. Vi trenger kliniske studier for å verifisere dette, sier Torkildsen. 

Det vil forhåpentligvis både RAM-MS og Overlord-studien som pågår ved Haukeland universitetssjukehus, og Torkildsen selv jobber med, kunne gi svar på. I sistnevnte sammenlignes okrelizumab med rituksimab. 

– Vi forventer å ha inkludert alle pasientene i løpet av en måneds tid. Så skal pasientene følges i to år fremover.

– Må være åpne

Også Trygve Holmøy ved Akershus universitetssykehus (Ahus) synes resultatene i studien er litt overraskende. 

– Dette tyder på at okrelizumab er litt bedre, sier overlegen, som også er professor ved Universitetet i Oslo.

– Vi har tenkt at disse behandlingene er likeverdige for de aller fleste pasientene. Noen få lager så mye antistoffer at de ikke får effekt, men disse vil i praksis settes på annen behandling.

På Ahus har også fagmiljøet gode erfaringer med rituksimab.

– Vi har klinisk erfaring med at det veldig sjelden er sykdomsaktivitet hos dem som har effekt. Men vi må selvsagt være åpne for at det kan være mer betydelige forskjeller. Overlord-studien vil avklare dette.

Holmøy viser til at forskerne både har kombinert data fra to registre, både et stort internasjonalt register på tvers av land og et enkelt register over danske MS-pasienter.

– Det som ofte har slått meg med det danske MS-registeret, er at de finner litt høyere grad av sykdomsaktivitet. Det samme har de rapportert for Lemtrada. Medisinene er jo de samme, og det er ikke grunn til å tro at de danske pasientene er annerledes, så det kan være at de er veldig grundige. Jeg vet ikke.

– Med de tankene i bakhodet, hvordan tolker du disse funnene?

– Det skulle egentlig gå i favør av rituksimab, fordi danskene har bidratt med flere Ocrevus-pasienter.

– Hva tenker du om veien videre?

– Man kan vel slå fast at det er viktig å få resultater fra en klinisk studie som kan besvare spørsmålet om rituksimab er dårligere enn okrelizumab.

Overlegen tror ikke at det vil bli aktuelt å vurdere innføring av okrelizumab nå.

– Vi vil gjerne kunne bruke okrelizumab, men rituksimab virker å være veldig bra og jeg vil ikke tro at dette vil vurderes bare basert på en registerstudie.

Les mer: Stor svensk studie: Færre attakker med rituksimab enn dimetylfumarat

Håper på åpning for bruk for noen

– Det er veldig interessant, men kanskje ikke overraskende at vi ser at det er noe effektforskjell, sier overlege og professor Elisabeth Gulowsen Celius ved Oslo universitetssykehus (OUS) og Universitetet i Oslo.

Det kan være flere potensielle forklaringer på forskjellene, tror hun. 

– Okrelizumab er delvis humant og doseringen er høyere enn for rituksimab.

Okrelizumab doseres i tråd med markedsføringstillatelsen. Rituksimab benyttes i ulike doser.

Celius sier at det på generelt grunnlag er tydelig at det er god effekt av både okrelizumab og rituksimab.

– I det store og det hele er kanskje konklusjonen at begge legemidlene er mye mer effektive enn mye annet.

Likevel gjør funnene henne mer interessert i å ha okrelizumab tilgjengelig.

– Det er jeg ikke i tvil om. Det er også fordi vi ser at noen prosent får serumsyke med rituksimab. Vi tror det går fint å bytte i disse tilfellene, men det mangler vi data om. Jeg ville foretrukket å gi det som er delvis humanisert og som blir bedre tolerert. Jeg håper at man kan åpne for at vi kan stå friere, iallfall i vurderingen av noen pasienter.

Forskjell med lik dose

Da førsteforfatter Izanne Roos la frem studieresultatene fredag, påpekte hun den store variasjonen i dosering av rituksimab, men oppga at forskerne fant konsistente resultater med studieresultatene da de kun så på et pasienter som fikk rituksimab i doser på 1000 mg.

Roos viste samtidig til at pasientene kun var fulgt opp over halvannet år, og et behov for ytterligere studier.

Interessekonflikter:

Øivind Torkildsen opplyser om at han har mottatt fordragshonorar fra og deltatt i advisory boards for Biogen, Sanofi-Aventis, Merck, Novartis og Teva. Elisabeth Celius og Trygve Holmøy oppgir at de har mottatt foredragshonorar fra alle firmaene som har MS-medikamenter.