Slik skapte de én helsetjeneste

ALICANTE/SPANIA: I regionen Valencia i Spania har det private børsnoterte selskapet Ribera Salud tatt over den offentlige helsetjenesten – men de driver den på offentlige premisser: Sykehusene og grunnen de står på, eies av det offentlige. De er underlagt offentlig kontroll, og pengene kommer fra det offentlige.
Eierne, som er private investorer, har ansvaret for å drive et fungerende helsevesen i en gitt periode. De kan ta ut maksimalt 7,5 prosent avkastning.

Deling av data
Det var på slutten av 1990-tallet at det i Spania ble åpnet for lovendringer slik at det ble mulig å etablere offentlig-/privat-partnerskap – public private partnerships (PPP).
Det aller første PPP ble etablert i Valencia-regionen i 1999. Avtalen som helsemyndighetene inngikk med Ribera Salud Group var tiårig, og den påla selskapet å bygge sykehus og ta seg av spesialisthelsetjenesten i ett område av Valencia, Alzira.
De 245.000 innbyggerne i dette helseområdet ble automatisk innrullert. I retur fikk selskapet et beløp per innbygger å drive sykehusene for.
I 2003 ble kontrakten utvidet til også å gjelde primærhelsetjenesten, og kontraktlengden ble utvidet til 15 år. Da startet også det som i dag er en nærmest totalt integrert helsetjeneste, den såkalte Alzira-modellen, i regionen:
– I denne fasen var det ingen kommunikasjon mellom primærhelsetjenesten og sykehusledelsen. Da kontrakten ble endret i 2003, var det en åpen og demokratisk deling av data som ble gjeldende, forteller Santiago Delgado Izquierdo, utviklingssjef i Ribera Salud og visepresident og sjef for internasjonal økonomi.

Ingen henvisninger
Nå utgår helsetjenesten i regionen fra fire sykehus og fra godt over 100 primærhelsesentre. Dagens Medisin besøkte i sommer to av sykehusene i regionen som drives etter Alzira-modellen.
I sykehusregionen Torrevieja – en velkjent turistby med mange fastboende briter og skandinaver - er 27 prosent av befolkningen over 65 år. I sykehusområdet Elche er 18 prosent av befolkningen over 65 år.

«Science fiction»
– Tanken er at pengene følger pasientene. For 17 år siden var alt dette «science fiction», sier Izquierdo.
Med «alt dette» mener han det integrerte systemet som i dag gjør at allmennleger, spesialister, psykiatere, sykepleiere, fysioterapeuter og sosialarbeidere kan lese sine pasienters journaler, også i sanntid. Dette innebærer at en pasients allmennlege kan følge med direkte når spesialisten legger inn resultater og bilder – fra en CT-undersøkelse, for eksempel. Dermed brukes det ikke tid og ressurser på henvisninger og epikriser.
Systemet er også utviklet for mobiltelefon. Et calling-system, slik vi kjenner det fra norske sykehus, finnes ikke lenger her.

Storforbrukere
Kongstanken i selskapet er at sykehuset ikke tjener pasientene, men innbyggere.
– Når noen blir pasienter – da er det for sent for oss. Dette handler om å ta vare på de friske. Om å være proaktive, fastslår Izquierdo.
Denne proaktiviteten gjenspeiler seg blant annet i at sykehusets integrerte IT-system har en egen «kronikersatsing». I Ribera Salud mener man at kronikerne må overvåkes kontinuerlig i forebyggingsøyemed. De mener at cluet er å identifisere befolkningen, «få dem under radaren» og slik konsentrere innsatsen individualisert rundt dem.

«Kroniker-alarm»
Man vet at det er en liten gruppe pasienter som står for en stor del av forbruket av helsetjenester. Dersom en pasient blir en såkalt storforbruker – går det en alarm: Systemet setter i gang en advarsel som sier at «nå er pasienten i ferd med å bli en kroniker».
Fra Norge vet man at, målt i DRG-poeng, forbruker ti prosent av de mest ressurskrevende pasientene, opp mot 70 prosent av ressursene, ifølge tall som Helse Nord la frem i fjor.
Det er slike tall som gjør forebygging og overvåking settes høyt i Ribera Salud. Her vil man helst at innbyggerne skal holde seg utenfor sykehusedøren, slik at de ikke blir pasienter.
Det er utviklet et program der pasientene selv har tilgang og kan kommunisere med legene og sykepleierne sine. Her legger pasientene selv inn data, som blodsukkermålinger, for eksempel.

Offentlig
Ved sykehuset sitter det rundt 15 personer fra det offentlige som skal følge med.
– De har kontor like ved sykehusledelsen, og vi rapporterer til dem på daglig basis, forteller Izquierdo.
– De har tilgang på alle databasene våre. Videre er det en komite som møtes noen ganger i året og analyserer utviklingen. Hvis det er uregelmessigheter i hvordan ting foregår, blir det tatt tak i, hevder han.

Monitorering
IT-systemet er utviklet av sykehuset over flere år. Et eget kontrollrom overvåker at systemene fungerer. Om det inntreffer feil i for eksempel journalsystemet, går alarmen, og IT-avdelingen tar tak i det med det samme.
– Vi har utviklet det slik at brukeren, altså legen eller sykepleieren, ikke skal merke at noe er feil: De skal slippe å bruke tid på IT-trøbbel, forteller Ramón Jimenés Flores, underdirektør for IT-avdelingen ved sykehuset.
I kontrollrommet overvåker man også systemet som fordeler hvilke legevakter og legesentre som har størst kapasitet, slik pasientene kan dra til det som har minst ventetid.
Sykehusets klare målsetting om å dele data, innebærer ikke bare at legene får de dataene de trenger for å planlegge godt. Ressursbruken fra legenes side måles kontinuerlig.

• En ny OECD-oversikt, som tar for seg ulike former for slik organisering, peker på at systemet kan ha utilsiktede bivirkninger, som at offentlige myndigheter lett kan gi etter for krav i forhandlingene - dersom private ikke vil gi etter for størrelsen på provisjon når det kommer til vitale offentlige helsetjenester.
  
• I Ribera Salud hevder man at man sparer myndighetene for 25 prosent av kostnadene ved å drive helsevesenet. Men ifølge OECD og NHS European Office, er disse tallene ikke bekreftet eksternt.
  
• OECD viser også til andre rapporter som fremholderat innsparingene er overdrevet, ettersom betalingen per hode som Ribera Salud mottar, ekskluderer en del kostnader.
  
• I sommer meldte spaniaavisen.no at sykehuset i Torrevieja jadde "kollapset", og at sykehuset i en pressmelding meldte at de hadde bedt om tiltak på grunn av stor pågang og overbelegg.