Svært store geografiske forskjeller i avvisning i psykisk helsevern

Det har vært og er et uttalt helsepolitisk mål at alle som blir henvist til psykisk helsevern skal få tilbud om en vurderingssamtale ansikt til ansikt - og ikke et avslag kun etter vurdering av henvisning, slik det mange steder praktiseres i dag.

Årsaken er at det er vanskeligere å treffe riktig på grunnlag av kun skriftlig informasjon. Både forskning og praksis viser at noen av dem som burde ha fått behandling i spesialisthelsetjenesten ble avvist, mens noen av dem som ikke trengte slik behandling, likevel ble tatt inn.

Hvordan vurderingssamtale for alle skal foregå i praksis, er imidlertid fremdeles en gåte for flere av aktørene i spesialisthelsetjenestene, siden det ikke følger med økte bevilgninger til bestillingen.

– Det har vært et tilbakevendende problem, som vi har holdt på med i 20 år, hvordan vi håndterer henvisninger til psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Er kvaliteten på henvisningene god nok? Hvordan organiserer spesialisthelsetjenesten inntaket? Hvorfor varierer avslagsprosenten så mye mellom sykehusene, spør Kim Edgar Karlsen, psykolog og fagsjef i Norsk psykologforening.

Forståelse fra Kjerkol

Han oppsummerer bakgrunnen for forrige ukes halvdagsseminar "Vurdering av henvisninger i psykisk helsevern - bør vi tenke nytt?" på Legenes hus.

– Vi ønsket å løfte frem forskning, gode eksempler fra praksis og få til en god faglig diskusjon om løsninger på en velkjent utfordring, sier Karlsen.

På seminaret, som ble arrangert av Psykologforeningen, Legeforeningen og Norsk psykiatrisk forening, delte representanter fra både spesialist- og primærhelsetjenesten erfaringer, samt diskuterte hvordan man på best mulig måte kan vurdere pasienter for potensiell behandling eller avslag.

Helse- og omsorgsminister Ingvil Kjerkol har sagt at hun har forståelse for at endringen vil ta tid.

– Det er en stor endring, og vi skal ta det i et fornuftig tempo.

Samtidig har ministeren gitt beskjed om at de regionale helseforetakene skal legge til rette for dette. Helseforetakene skal starte opp med barn og unge.

Vurderer ikke henvisninger likt

Under seminaret torsdag delte flere BUP-er, DPS-er, fastleger og andre spesialister fra psykisk helsevern sine erfaringer med henvisninger, inkludert helseforetak som allerede har innført vurderingssamtale for alle sine henviste pasienter og andre som ikke ser per nå hvordan de skal kunne løse dette.

Blant annet har BUP Romerike innført en halvdags-vurdering med to spesialister, for alle ny-henviste pasienter. Erfaringene er gode. Blant annet fordi man bruker færre timer til diagnostisering initialt, brukes ikke mer ressurser totalt, og antallet pasienter som tas inn til behandling er redusert. I tillegg opplevde de som jobber der at det ble en bedre avslutning, også for dem som ikke ble tatt inn til videre behandling, når man møttes ansikt til ansikt. Praksisen derfra bekreftet også at diagnostisering kun utfra henvisning er krevende og problematisk med tanke på å fange opp dem som faktisk trenger hjelp.

– Det ser ikke ut som om vi vurderer henvisninger likt, og vi kan ikke være sikre på at de pasientene som trenger hjelp, får hjelp, sier Karlsen.

Store forskjeller mellom regionene

Undersøkelser viser nemlig at det er store forskjeller i andel avvisninger mellom ulike DPS-er - innen både regioner, HF og mellom regioner. Færre, erfarne, likt utdannende spesialister vurderte imidlertid pasientene likere.

Per Arne Holman, helseøkonom og analysesjef ved Lovisenberg Diakonale sykehus, viste i sitt innlegg til forskning fra både inn- og utland som bekrefter problemstillingen: en-til-en møter med pasienter i forbindelse med vurdering for behandling, gir et annet resultat enn om man kun leser henvisningen som følger med pasienten. Samtidig har man en begrenset tilgang til ressurser som skal brukes på best mulig måte, altså til det beste for de som trenger det mest. Ergo er kartlegging av hvem som faktisk har det største behovet avgjørende.

– Ulike forutsetninger for å lykkes

Selv om flere av deltagerne på seminaret kunne vise til vellykkede prosjekt der man hadde lyktes med å ta inn alle pasienter til et første møte, uten å øke ressursbruken totalt, understreker Karlsen at det ikke finnes ett svar på problemstillingen.

– Et viktig poeng som også kom fram på seminaret, er at det er ulike forutsetninger for å lykkes, ulike steder i landet. For eksempel vil man noen steder med god spesialistdekning lettere kunne lykkes med en vurderingssamtale til flere pasienter, mens andre steder vil denne måten å bruke kompetanse på føre til for lite kapasitet i det videre behandlingsforløpet, sier han.

Avhengig av en god primærhelsetjeneste

En annen faktor man er avhengig av for å lykkes med å ta gode førstegangs- vurderinger av pasienten, er en velfungerende primærhelsetjeneste og et godt samarbeid mellom primær- og spesialisthelsetjeneste, mener Karlsen.

– Hvis primærhelsetjenesten ikke fungerer godt, så kneler systemet, sier han og referer til blant annet erfaringene fra BUP Romerike.

Karlsen sier det er velkjent at de psykiske helsetjenstene i kommunene er dårlig utbygd og lite samordnet. Hvis spesialisthelsetjenesten skal utvikles slik politikerne ønsker, så er man avhengig av tilstrekkelig kapasitet og kompetanse både i primærhelsetjenesten og innen psykisk helsevern.

– Dagens tilbud til folk med psykiske lidelser baserer seg i stor grad på utredning og behandling i spesialisthelsetjenesten, sier Karlsen om samarbeidet og antall henvisninger til spesialisthelsetjenesten som øker hvert eneste år.

Samtidig hevder noen at man i spesialisthelsetjenesten både behandler pasienter som strengt tatt ikke har behov for eller nytte av behandling, samt avslutter behandling for en del pasienter for seint.

– Jeg tror vi skal være forsiktige med å hevde at vi overbehandler psykiske lidelser som lenge har vært nedprioritert i helsetjenestene. Av de som henvises er det en andel som ikke trenger behandling i spesialisthelsetjenesten, men utfordringen er at det ikke finnes et annet fungerende tilbud, sier Karlsen og legger til at det er eksempelvis stor variasjon i tilbudet som finnes i kommunene, bruken av kommunepsykologer og kunnskapen hos fastlegene.

–Utfordringen til spesialisthelsetjenesten er en stadig økning av henvisninger og oppgaver, uten tilstrekkelig kapasietet eller hjelp til å prioritere bort noe annet. Det er vanskelig å avslutte en behandling når det ikke finnes et godt nok tilbud et annet sted, sier han.

– Må styrke primærhelsetjenesten

Leder i Norsk psykiatrisk forening, Lars Lien, er langt på vei enig i Karlsens analyse av utfordringen med å finne tid og ressurser til et innledende ansikt til ansikt møte med pasienter. Han peker også på at primærhelsetjenesten må ha et fungerende tilbud for en del av pasientene som i dag ender opp hos spesialisthelsetjenesten.

– Vi må styrke primærhelsetjenesten og vi må være tydeligere på at det må finnes aktuelle måter å gjøre dette på i primærhelsetjenesten, sier Lien.

Blant flere av deltagerne på seminaret forrige uke ble også samarbeidet med fastlegene trukket frem som en avgjørende faktor for å lykkes, og ikke minst betydningen av grundige henvisninger.

Lien er enig. Han sier antallet henvisninger til spesialisthelsetjenesten må bli færre, og at henvisningene må bli grundigere og tydeligere på hva som er forventet videre.

– Da vil det sannsynligvis finnes rom til at alle kan bli møtt, og så tror jeg det åpner for å gjøre endringer i praksisen vi har i dag.

I tillegg mener Lien at man må tenke mer helhet i det første møte med pasientene, og åpne for andre måter å løse ventetid-utfordringer på.

Må endres

– Jeg tror ikke det er bra for folk å vente. Å vente på noe gjør alltid folk sykere. Vi må åpne for andre muligheter, for eksempel i form av å bruke digitale verktøy under ventetiden, slik at pasientene får noe å jobbe med mens de venter på behandling, sier han.

I likhet med Karlsen mener også Lien at det finnes ikke en løsning som passer alle, men at man må se individuelt på hver enkelt pasient, også med tanke på vurdering av videre behandling.

Selv om tematikken som nevnt har vært oppe til diskusjon de siste 20 årene, tror Lien at en endring i hvordan man vurderer pasienter i et første møte, er på vei.

– Måten vi jobber på i dag, må endres. Det er ikke holdbart på sikt. Og jeg tror alle er enige om at måten vi gjør det på i dag ikke er god, i forhold til målene våre. Vi er ikke gode nok til å forutse hvem som virkelig trenger hjelp og hvem som kan få hjelp andre steder, sier han.