- Disipal har tatt livet av minst 20 pasienter
Legemiddelet Disipal (orfenadrin) har tatt livet av minst 20 norske psykiatriske pasienter, ifølge psykiateren Pål Gjerden. Til tross for dokumentasjon av de alvorlige tallene, er Disipal fortsatt det mest brukte medikamentet til behandling av bivirkninger av antipsykotika.
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
Gjerden mener de 20 pasientene bare er toppen av isfjellet. Ifølge obduksjonsrapporter hos Statens rettstoksikologiske institutt har minst 20 psykiatriske pasienter dødd etter overdoser av legemiddelet Disipal de siste 11 årene. Svært få som dør, blir obdusert i Norge, og bruken av Disipal har vært utbredt de siste 40 årene. Legemiddelet er fortsatt det mest brukte i behandlingen av Parkinson-lignende bivirkningene pasienter kan få når de behandles med antipsykotika.
Tilfeldige funn
Overlege Pål Gjerden ved Psykiatrisk avdeling på Telemark Sentralsjukehus (TSS) og professor dr. med Lars Slørdal, som den gang arbeidet på Statens rettstoksikologiske institutt, kom helt tilfeldig over de skremmende tallene i 1997. - Når vi sammenstiller våre funn med det som allerede er rapportert i litteraturen og senere rapporter, snakker vi om cirka 250 dødsfall i verden over en tiårsperiode, sier Gjerden. - Bare i England og Wales ble det i perioden 1983-1992 registrert 166 dødsfall etter Disipalforgiftning, og mørketallene er store. I Norge har Disipal vært i bruk siden slutten av 1950-årene, påpeker han. Ifølge Gjerden er Disipal et multiorgantoksisk medikament. De farligste påvirkningene skjer i hjertet og hjernen. Høy konsentrasjon
- Du sier at Disipal er farlig ved overdoser. Er ikke alle medikamenter farlige ved overdose? - Ikke på denne måten. Disipal er dødelig ved engangsdoser på mellom to og tre gram. I tillegg kan nevnes at pasienter som bruker Disipal regelemessig og det vil være de fleste vil få en blodkonsentrasjon som er to til tre ganger høyere enn det en ville forvente etter engangsinntak. Hvor stor tilleggsdose som da trengs for å oppnå dødelige blodkonsentrasjoner, vet vi ikke sikkert. Det dreier seg trolig om doser som tilsvarer under en ukes forbruk. Døden inntreffer svært raskt ved overdosering, gjerne etter to til fem timer. Det er rapportert om tilfeller hvor pasienten går i koma etter en halvtime og dør etter halvannen. Det finnes ikke noen motgift mot Disipal, noe som gjør overdosetilfeller uhyre vanskelig å behandle. Det er ingen «angrefrist» ved overdosetilfeller, forklarer Gjerden. Livsfarlig praksis
- Mener du at bruken av Disipal er livsfarlig psykiatrisk praksis? - Ja, det mener jeg. Jeg skjønner ikke hvorfor Disipal fortsatt er registrert. Det er et medikament som er så toksisk, hvor overdose er så farlig, hvor det skal så lite til for å ta overdose, og hvor overdosene er så vanskelige å behandle, at jeg mener Disipal rett og slett er livsfarlig. Det er uansvarlig at psykiatriske pasienter fortsatt får et slikt medikament, svarer han. Gjerden og Slørdal publiserte sine funn i en vitenskapelig artikkel i Tidsskrift for Den norske Lægeforening tidlig i 1998. En tilsvarende undersøkelse ble, etter Gjerden og Slørdals funn, publisert i British Journal of Psychiatry, med like skremmende funn. Men tross de oppsiktsvekkende funnene topper fortsatt Disipal på de norske salgslistene over såkalte antikolinerge antiparkinsonmedikamenter. - Hva sier det om bivirkningsrapporteringssystemet når det nærmest var en tilfeldighet at dere oppdaget hvor farlig Disipal er? - Vanskelig å svare på, men dette er gamle legemidler som det ikke lenger er noen oppmerksomhet rundt og som trolig ikke følges like nøye som nye, svarer han. - Hvorfor bruker norske psykiatere fortsatt Disipal? - Jeg tror norske psykiatere er oppdratt til å tenke at Disipal er et ufarlig medikament, og at det derfor fortsatt er mye brukt. I tillegg er de blitt lært at Disipal har lavere misbruksrisiko, men det er bare en antakelse som ikke kan dokumenteres. Det finnes ingen grunn til å foretrekke det farlige Disipal fremfor de to alternativene, Akineton (biperiden) og Cogentin (benztropin), sier han. I den selvsamme undersøkelsen fastslår Gjerden og Slørdal at det ikke er rapportert om noen dødsfall i Norge ved bruk av Akineton og Cogentin, som har vært enda lenger tilgjengelig på markedet. I den nyere britiske undersøkelsen, hvor alle antikolinerge parkinsonsmedikamenter og nevroleptika ble undersøkt, kommer Disipal ut som det aller farligste, både i absolutte og relative tall. Disipal står for tre ganger så mange dødsfall som neste medikament på listen. SLK sjekker opplysningene Statens legemiddelkontroll vil nå gå Disipal nærmere i sømmene for å se om produsenten har informert tilstrekkelig om farene ved overdosering av Disipal. Avdelingsdirektør Ivar Vollset i Statens legemiddelkontroll (SLK) sier at Bivirkningsnemnda vil se nærmere på Disipal som følge av opplysningene overlege Pål Gjerden og professor Lars Slørdal gir gjennom Dagens Medisin. SLK har ikke foretatt seg noe etter at Gjerden og Slørdal offentliggjorde sine funn i den vitenskapelige artikkelen i Tidsskriftet for Den norske Lægeforening i januar i fjor, selv om Vollset sier at SLK følger med i aktuelle tidsskrifter og fagblader hvor bivirkninger av legemidler blir omtalt. SLK har selv bare fått melding om tre dødsfall relatert til Disipal, uten at SLK vil fastslå at det faktisk er medikamentet som er hovedårsaken til dødsfallene. Dødsfallene ble rapportert i 1974, 1992 og 1993. - Vi kommer til å vurdere medikamentet og dets bivirkninger opp mot preparatomtalen. Dersom det er snakk om alvorlige bivirkninger som vi med sikkerhet kan tilbakeføre til medikamentet, og det ikke står i preparatomtalen, vil vi bruke både interne og eksterne fagfolk til å vurdere saken. Ut fra dette vil vi vurdere hvilke tiltak vi skal sette i verk. Ofte dreier det seg om endringer i preparatomtalen. I alvorlige tilfeller kan det ende med at medikamentet blir trukket fra markedet, sier Vollset. - Disipal har vært på markedet i over førti år. Er det vanlig at gamle preparater får færre bivirkningsrapporter enn nye, fordi de ikke får den samme oppmerksomheten i mediene? - Det er ikke vanlig, men det hender at vi får inn flere bivirkningsrapporter på preparater som blir mye omtalt i mediene. Viagra er ett eksempel, sier Vollset. - Må SLK få inn bivirkningsrapporter før dere foretar dere noe, eller kan dere aksjonere på eget initiativ, for eksempel som følge av en artikkel i et tidsskrift? - Vi er ikke avhengige av å få konkrete meldinger om bivirkninger. Vi følger med i litteraturen og holder en rekke tidsskrifter som er spesielt fokuserte på legemiddelbivirkninger, svarer han. - Disipal er trygt Disipal er et trygt medikament hvis det brukes riktig, mener medisinsk direktør dr. Elisabeth de Darko i Yamanouchi Pharma AS Nordic, som produserer Disipal. Dr. Elisabeth de Darko sier at dødsfallene som er rapportert, er selvmord ved overdose, og kan derfor ikke regnes som bivirkninger. Yamanouchi kommer likevel til å innskjerpe advarselen i den norske produktomtalen. Yamanouchi har siden 1970 bare fått en bivirkningsrapport fra Norge, og den dreide seg om urinretensjon. - De tilfellene av dødsfall som blant annet er fremlagt av de to norske forskene, dreier seg om selvmord. Vi vet at man i Holland, som har et noe mer liberalt forhold til aktiv dødshjelp, blant andre medikamenter har brukt Disipal. Men hvis man bruker Disipal som anbefalt, har flere studier vist at man ikke oppnår toksiske doser, forteller de Darko fra Yamanouchis nordiske hovedkontor i København. Legens ansvar
- Synes ikke Yamanouchi det likevel er betenkelig å selge et medikament som er så toksisk? - Hvis man bruker Disipal i de anbefalte dosene, er det ikke farlig. Vi har i produktomtalen i Sverige og Danmark påpekt at medikamentet kan være dødelig ved inntak av 2-3 gram, men at doser opp til 7,5 gram er overlevd. For øvrig er det den enkelte legen som i hvert enkelt tilfelle vurderer om han har tillit til at pasienten tar medisinen etter forskriftene, og at det ikke er noen risiko for at pasienten vil bruke medikamentet i suicidalt øyemed, føyer hun til. - At Disipal er så toksisk, går ikke særlig klart frem av den norske preparatomtalen i Felleskatalogen? - Nei, og derfor har jeg nå avtalt med vår registreringssjef og vår ansvarlige for rapportering av bivirkninger at de tar kontakt med den norske Felleskatalogen for å få tilføyd en henvisning til forgiftningsavsnittet hvor intoksikasjonsdosene blir nevnt, sier de Darko. Velkjent
- De norske forskerne er også bekymret over at blodkonsentrasjonen av medikamentet blir flere ganger større ved gjentatt bruk, at halveringstiden øker, og at man derfor kan få en økt risiko for overdose? - Ja, det er forskjeller på enkel og multippel dosering, men vi har med velkjente konsentrasjoner å gjøre, og de utgjør ikke noen fare ved riktig bruk av medikamentet, svarer hun. Hun viser blant annet til en vitenskapelig artikkel publisert i 1982. (J. J. M. Labout et al, European Journal of Clinical Pharmachology (1982) 21: 343-350) De Darko hevder at Yamanouchi stadig får tilbakemeldinger om at mange psykiatere er tilfredse med det relativt gamle Disipal: - De få gangene vi har hatt restordrer på Disipal, har vi vært i kontakt med et antall psykiatere og praktiserende leger, som har anført at det har vært vanskelig å finne alternativer. Derfor mener vi at det fortsatt er behov for Disipal, bemerker hun. Hun sier også at Yamanouchi stadig overvåker verdens medisinske litteratur med tanke på rapporteringer av eventuelle bivirkninger. Disipal er for øvrig aldri blitt søkt registrert i Finland eller på Island. Mens Disipal fortsatt er bestselgeren innen denne medikamentgruppen i Norge, er for eksempel det konkurrerende og langt mindre toksiske Akineton det mest solgte i Sverige. Brukes ikke bare på sykehus Disipal gis ikke bare på sykehus, men også til pasienter som bor hjemme, og som selv sørger for å ta medisinen sin. Følgelig blir det verre for forskrivende lege å passe på at pasienten ikke tar overdose. Grensen mellom terapeutisk dose og dødelig dose av Disipal er hårfin. Produsenten har anbefalt en døgndose på mellom 150 og 250 milligram. Overlege Pål Gjerden og professor Lars Slørdal skriver i sin artikkel at døgndoser opp mot 300 milligram likevel ikke er uvanlig. Disipal kan være dødelig allerede ved doser på 2 gram, noe som tilsvarer omtrent en ukes forbruk. Selv om den dødelige dosen ligger ti ganger høyere enn den terapeutiske, er det et problem at kontinuerlig daglig inntak kan resultere i blodkonsentrasjoner to til tre ganger høyere enn pasienten ville hatt etter en enkeltdose. Det gjør at den terapeutiske indeksen kan være enda lavere, og at faren for forgiftning følgelig øker. Slørdal sier at når han og Gjerden gjennomgikk analysefunnene fra Statens rettstoksikologiske institutt, viste det seg at hos halvparten av pasientene som var døde av Disipal, fantes det ikke spor etter et antipsykotikum. Dette er oppsiktsvekkende, for Disipal skal fortrinnsvis brukes mot de parkinson-lignende bivirkningene etter anti-psykotika. Slørdal mener at funnet i verste fall tyder på en ukritisk bruk av det giftige medikamentet. Slørdal forteller videre at det foreleses lite om de antikolinerge antiparkinson-medikamentene, og at kunnskapene en stoffgruppen åpenbart er liten. - I de fleste lærebøkene i farmakologi er det vanskelig å lese seg til at Disipal er så toksisk, sier han. Opphav:
Overlege Pål Gjerden ved Psykiatrisk avdeling på Telemark Sentralsjukehus (TSS) og professor dr. med Lars Slørdal, som den gang arbeidet på Statens rettstoksikologiske institutt, kom helt tilfeldig over de skremmende tallene i 1997. - Når vi sammenstiller våre funn med det som allerede er rapportert i litteraturen og senere rapporter, snakker vi om cirka 250 dødsfall i verden over en tiårsperiode, sier Gjerden. - Bare i England og Wales ble det i perioden 1983-1992 registrert 166 dødsfall etter Disipalforgiftning, og mørketallene er store. I Norge har Disipal vært i bruk siden slutten av 1950-årene, påpeker han. Ifølge Gjerden er Disipal et multiorgantoksisk medikament. De farligste påvirkningene skjer i hjertet og hjernen. Høy konsentrasjon
- Du sier at Disipal er farlig ved overdoser. Er ikke alle medikamenter farlige ved overdose? - Ikke på denne måten. Disipal er dødelig ved engangsdoser på mellom to og tre gram. I tillegg kan nevnes at pasienter som bruker Disipal regelemessig og det vil være de fleste vil få en blodkonsentrasjon som er to til tre ganger høyere enn det en ville forvente etter engangsinntak. Hvor stor tilleggsdose som da trengs for å oppnå dødelige blodkonsentrasjoner, vet vi ikke sikkert. Det dreier seg trolig om doser som tilsvarer under en ukes forbruk. Døden inntreffer svært raskt ved overdosering, gjerne etter to til fem timer. Det er rapportert om tilfeller hvor pasienten går i koma etter en halvtime og dør etter halvannen. Det finnes ikke noen motgift mot Disipal, noe som gjør overdosetilfeller uhyre vanskelig å behandle. Det er ingen «angrefrist» ved overdosetilfeller, forklarer Gjerden. Livsfarlig praksis
- Mener du at bruken av Disipal er livsfarlig psykiatrisk praksis? - Ja, det mener jeg. Jeg skjønner ikke hvorfor Disipal fortsatt er registrert. Det er et medikament som er så toksisk, hvor overdose er så farlig, hvor det skal så lite til for å ta overdose, og hvor overdosene er så vanskelige å behandle, at jeg mener Disipal rett og slett er livsfarlig. Det er uansvarlig at psykiatriske pasienter fortsatt får et slikt medikament, svarer han. Gjerden og Slørdal publiserte sine funn i en vitenskapelig artikkel i Tidsskrift for Den norske Lægeforening tidlig i 1998. En tilsvarende undersøkelse ble, etter Gjerden og Slørdals funn, publisert i British Journal of Psychiatry, med like skremmende funn. Men tross de oppsiktsvekkende funnene topper fortsatt Disipal på de norske salgslistene over såkalte antikolinerge antiparkinsonmedikamenter. - Hva sier det om bivirkningsrapporteringssystemet når det nærmest var en tilfeldighet at dere oppdaget hvor farlig Disipal er? - Vanskelig å svare på, men dette er gamle legemidler som det ikke lenger er noen oppmerksomhet rundt og som trolig ikke følges like nøye som nye, svarer han. - Hvorfor bruker norske psykiatere fortsatt Disipal? - Jeg tror norske psykiatere er oppdratt til å tenke at Disipal er et ufarlig medikament, og at det derfor fortsatt er mye brukt. I tillegg er de blitt lært at Disipal har lavere misbruksrisiko, men det er bare en antakelse som ikke kan dokumenteres. Det finnes ingen grunn til å foretrekke det farlige Disipal fremfor de to alternativene, Akineton (biperiden) og Cogentin (benztropin), sier han. I den selvsamme undersøkelsen fastslår Gjerden og Slørdal at det ikke er rapportert om noen dødsfall i Norge ved bruk av Akineton og Cogentin, som har vært enda lenger tilgjengelig på markedet. I den nyere britiske undersøkelsen, hvor alle antikolinerge parkinsonsmedikamenter og nevroleptika ble undersøkt, kommer Disipal ut som det aller farligste, både i absolutte og relative tall. Disipal står for tre ganger så mange dødsfall som neste medikament på listen. SLK sjekker opplysningene Statens legemiddelkontroll vil nå gå Disipal nærmere i sømmene for å se om produsenten har informert tilstrekkelig om farene ved overdosering av Disipal. Avdelingsdirektør Ivar Vollset i Statens legemiddelkontroll (SLK) sier at Bivirkningsnemnda vil se nærmere på Disipal som følge av opplysningene overlege Pål Gjerden og professor Lars Slørdal gir gjennom Dagens Medisin. SLK har ikke foretatt seg noe etter at Gjerden og Slørdal offentliggjorde sine funn i den vitenskapelige artikkelen i Tidsskriftet for Den norske Lægeforening i januar i fjor, selv om Vollset sier at SLK følger med i aktuelle tidsskrifter og fagblader hvor bivirkninger av legemidler blir omtalt. SLK har selv bare fått melding om tre dødsfall relatert til Disipal, uten at SLK vil fastslå at det faktisk er medikamentet som er hovedårsaken til dødsfallene. Dødsfallene ble rapportert i 1974, 1992 og 1993. - Vi kommer til å vurdere medikamentet og dets bivirkninger opp mot preparatomtalen. Dersom det er snakk om alvorlige bivirkninger som vi med sikkerhet kan tilbakeføre til medikamentet, og det ikke står i preparatomtalen, vil vi bruke både interne og eksterne fagfolk til å vurdere saken. Ut fra dette vil vi vurdere hvilke tiltak vi skal sette i verk. Ofte dreier det seg om endringer i preparatomtalen. I alvorlige tilfeller kan det ende med at medikamentet blir trukket fra markedet, sier Vollset. - Disipal har vært på markedet i over førti år. Er det vanlig at gamle preparater får færre bivirkningsrapporter enn nye, fordi de ikke får den samme oppmerksomheten i mediene? - Det er ikke vanlig, men det hender at vi får inn flere bivirkningsrapporter på preparater som blir mye omtalt i mediene. Viagra er ett eksempel, sier Vollset. - Må SLK få inn bivirkningsrapporter før dere foretar dere noe, eller kan dere aksjonere på eget initiativ, for eksempel som følge av en artikkel i et tidsskrift? - Vi er ikke avhengige av å få konkrete meldinger om bivirkninger. Vi følger med i litteraturen og holder en rekke tidsskrifter som er spesielt fokuserte på legemiddelbivirkninger, svarer han. - Disipal er trygt Disipal er et trygt medikament hvis det brukes riktig, mener medisinsk direktør dr. Elisabeth de Darko i Yamanouchi Pharma AS Nordic, som produserer Disipal. Dr. Elisabeth de Darko sier at dødsfallene som er rapportert, er selvmord ved overdose, og kan derfor ikke regnes som bivirkninger. Yamanouchi kommer likevel til å innskjerpe advarselen i den norske produktomtalen. Yamanouchi har siden 1970 bare fått en bivirkningsrapport fra Norge, og den dreide seg om urinretensjon. - De tilfellene av dødsfall som blant annet er fremlagt av de to norske forskene, dreier seg om selvmord. Vi vet at man i Holland, som har et noe mer liberalt forhold til aktiv dødshjelp, blant andre medikamenter har brukt Disipal. Men hvis man bruker Disipal som anbefalt, har flere studier vist at man ikke oppnår toksiske doser, forteller de Darko fra Yamanouchis nordiske hovedkontor i København. Legens ansvar
- Synes ikke Yamanouchi det likevel er betenkelig å selge et medikament som er så toksisk? - Hvis man bruker Disipal i de anbefalte dosene, er det ikke farlig. Vi har i produktomtalen i Sverige og Danmark påpekt at medikamentet kan være dødelig ved inntak av 2-3 gram, men at doser opp til 7,5 gram er overlevd. For øvrig er det den enkelte legen som i hvert enkelt tilfelle vurderer om han har tillit til at pasienten tar medisinen etter forskriftene, og at det ikke er noen risiko for at pasienten vil bruke medikamentet i suicidalt øyemed, føyer hun til. - At Disipal er så toksisk, går ikke særlig klart frem av den norske preparatomtalen i Felleskatalogen? - Nei, og derfor har jeg nå avtalt med vår registreringssjef og vår ansvarlige for rapportering av bivirkninger at de tar kontakt med den norske Felleskatalogen for å få tilføyd en henvisning til forgiftningsavsnittet hvor intoksikasjonsdosene blir nevnt, sier de Darko. Velkjent
- De norske forskerne er også bekymret over at blodkonsentrasjonen av medikamentet blir flere ganger større ved gjentatt bruk, at halveringstiden øker, og at man derfor kan få en økt risiko for overdose? - Ja, det er forskjeller på enkel og multippel dosering, men vi har med velkjente konsentrasjoner å gjøre, og de utgjør ikke noen fare ved riktig bruk av medikamentet, svarer hun. Hun viser blant annet til en vitenskapelig artikkel publisert i 1982. (J. J. M. Labout et al, European Journal of Clinical Pharmachology (1982) 21: 343-350) De Darko hevder at Yamanouchi stadig får tilbakemeldinger om at mange psykiatere er tilfredse med det relativt gamle Disipal: - De få gangene vi har hatt restordrer på Disipal, har vi vært i kontakt med et antall psykiatere og praktiserende leger, som har anført at det har vært vanskelig å finne alternativer. Derfor mener vi at det fortsatt er behov for Disipal, bemerker hun. Hun sier også at Yamanouchi stadig overvåker verdens medisinske litteratur med tanke på rapporteringer av eventuelle bivirkninger. Disipal er for øvrig aldri blitt søkt registrert i Finland eller på Island. Mens Disipal fortsatt er bestselgeren innen denne medikamentgruppen i Norge, er for eksempel det konkurrerende og langt mindre toksiske Akineton det mest solgte i Sverige. Brukes ikke bare på sykehus Disipal gis ikke bare på sykehus, men også til pasienter som bor hjemme, og som selv sørger for å ta medisinen sin. Følgelig blir det verre for forskrivende lege å passe på at pasienten ikke tar overdose. Grensen mellom terapeutisk dose og dødelig dose av Disipal er hårfin. Produsenten har anbefalt en døgndose på mellom 150 og 250 milligram. Overlege Pål Gjerden og professor Lars Slørdal skriver i sin artikkel at døgndoser opp mot 300 milligram likevel ikke er uvanlig. Disipal kan være dødelig allerede ved doser på 2 gram, noe som tilsvarer omtrent en ukes forbruk. Selv om den dødelige dosen ligger ti ganger høyere enn den terapeutiske, er det et problem at kontinuerlig daglig inntak kan resultere i blodkonsentrasjoner to til tre ganger høyere enn pasienten ville hatt etter en enkeltdose. Det gjør at den terapeutiske indeksen kan være enda lavere, og at faren for forgiftning følgelig øker. Slørdal sier at når han og Gjerden gjennomgikk analysefunnene fra Statens rettstoksikologiske institutt, viste det seg at hos halvparten av pasientene som var døde av Disipal, fantes det ikke spor etter et antipsykotikum. Dette er oppsiktsvekkende, for Disipal skal fortrinnsvis brukes mot de parkinson-lignende bivirkningene etter anti-psykotika. Slørdal mener at funnet i verste fall tyder på en ukritisk bruk av det giftige medikamentet. Slørdal forteller videre at det foreleses lite om de antikolinerge antiparkinson-medikamentene, og at kunnskapene en stoffgruppen åpenbart er liten. - I de fleste lærebøkene i farmakologi er det vanskelig å lese seg til at Disipal er så toksisk, sier han. Opphav:
Annonse kun for helsepersonell
| Fakta/ Disipal (orfenadrin) - Disipal (orfenadrin) ble første gang registrert i Norge i 1957. - Opprinnelig var medikamentet et antiparkinsonsmiddel, men brukes nå som et medikament til behandling av bivirkninger hos pasienter som behandles med antipsykotika. Disipal klassifi- seres som et antikolinerg antiparkinsonsmedikament. - I 1998 ble det solgt 0,41 definerte døgndoser Disipal per 1000 innbyggere. (DDD/1000). De to andre tilgjengelige preparatene, Akineton (biperiden) og Cogentin (benztropin) har et salg på hhv. 0,3 og 0,08 DDD/1000. - Ifølge Felleskatalogen blir det påpekt at intet spesielt antistoff finnes, og at støtteforholdsregler bør tas mot symptomer mot stor antikolinerg aktivitet. - Disipal markedsføres i Norge av Yamanouchi Pharma. |
Dagens Medisin 11/99
Hans Petter Strifeldt
