Etterlyser retningslinjer for bruk av CYP-tester

En CYP-test avdekker genvariasjoner som kan ha avgjørende betydning for hvilken effekt pasienter har av legemidler som metaboliseres gjennom de ulike CYP-enzymene i leveren. 90 prosent av legemidlene som brukes til behandling av psykiske lidelser brytes ned gjennom CYP-enzymene. Men også legemidler til behandling av kreft, hjerte- og karsykdommer og diabetes påvirkes av den enkeltes gensammensetning.

Det er imidlertid prøver fra pasienter med psykiske lidelser som står for størsteparten av analysene som utføres på laboratoriet på Senter for psykofarmakologi ved Diakonhjemmet sykehus.

– I psykiatrien mangler vi objektive parameter for å sette diagnoser og bestemme legemiddelbruk. Mange av bivirkningene fra legemidlene kan også minne om sykdomstegn, innleder Dag Kristen Solberg, spesialist i psykiatri og klinisk farmakologi og avdelingssjef, for Senter for psykofarmakologi ved Diakonhjemmet Sykehus.

– Som spesialist i psykiatri lærte jeg å skrive ut medisiner. Som spesialist i klinisk farmakologi lærte jeg å ta dem bort igjen, tilføyer han.

Må bort fra gruppetankegangen
Når en lege skriver ut et legemiddel, skriver han ut en dose.

– Vi er mer interessert i hva som faktisk kommer frem til virkestedet. Ved å gjøre disse analysene på forhånd, kan vi si noe om hvilken dose man må ha for å størst mulighet for å lykkes med behandlingen. Og også luke ut pasienter som mest sannsynlig ikke vil ha effekt i det hele tatt, sier Solberg og fortsetter:

– Problemet i dag er at pasienter som kommer inn blir oppfattet som en gruppe, og behandlet deretter. Da blir behandlingen dårligere og mindre persontilpasset.

Han understreker imidlertid at også alder kjønn, miljøfaktorer og bakgrunn er med på å påvirke legemiddelkonsentrasjonen.

– For eksempel vil røykere ha mindre effekt av enkelte legemidler fordi kroppen allerede jobber på høygir med å luke ut giftstoffene gjennom de samme enzymene som bryter ned legemidlene.  Og en forskningsundersøkelse vi har gjort på personer under 40 og over 65, viser at de over 65 bare trenger halvparten av dosen av mange antidepressive legemidler i forhold til dem under 40.

– Dette er komplisert, men det genetiske er viktig, oppsummerer han.

10 prosent har kritiske avvik
Senter for psykofarmakologi er størst i Norge på genotyping. Senteret tilbyr også legemiddelråd og driver forskning. Her utfører enhetsleder Marianne K. Kringen og hennes team rundt 7500 genotypinger i året.

Først ekstraheres DNA-et fra blodprøvene på en lab, før selve gentestingen utføres på en annen. Når det objektive resultatet er klart, sendes prøven til en ekstra kontroll, før farmasøyt Tore Haslemo går i gang med å tolke resultatet og formidle det til legen som har rekvirert prøven. Hele prosessen tar bare et par dager.

På ti prosent av prøvene finner de kritiske genavvik. 30 prosent av prøvene avdekker at pasienten vil har behov for justering av legemiddelbruk eller -dose.

Men bare en brøkdel av pasientene som blir satt på disse medisinene gentestes i forkant, noe som kan føre til liten eller ingen effekt av legemidlene, bivirkninger og stadige bytter av medisiner.

Mangler retningslinjer
Ved Nordlandssykehuset i Bodø begynt å rutinemessig CYP-teste innlagte pasienter ved enkelte psykiatriske avdelinger.

Også andre sykehus har innført lignende rutiner. Blant fastleger er også bruk av CYP økende, men kunnskapen om når det er hensiktsmessig og hva tente kan og bør brukes til er varierende.

For det finnes ikke noen nasjonal standard eller retningslinjer for bruk av denne testen.

– Vi har nok kunnskap om effekten til å implementere rutinemessig CYP-testing i for eksempel alders- og akuttpsykiatrien. Og vi har nok kunnskap til å vite at den brukes for lite per i dag. Men vi mangler retningslinjer og politisk vilje, sier Espen Molden, forskningsleder hos Senter for psykofarmakologi.

Kost/nytte
Det er testens kostnad sett opp mot nytten som blir dratt fram som det største hinderet for å øke bruken av CYP-test. Morten Finckenhagen i Statens legemiddelverk sier at årsaken til at de ikke vil anbefale farmakogenetiske tester rutinemessig i første omgang handler om kostnader. 

– Vi vet at interessen for slike tester er økende, men kunnskap om nytten av dem er varierende. Villscreening kan føre til en betydelig ekstra utgift i de offentlige budsjettene, til marginal nytte, sier han.

Ved Senter for psykofarmakologi mener man også andre faktorer må med i regnestykket.

– Dette er én test for resten av livet. Og kan ses i sammenheng med et liggedøgn på sykehus eller noen måneder med bruk av feil medisin. Eller enda verre; at vi lager sykehusinnleggelser fordi vi gir medisin som gir sykdom. Vi vet at det er en del innleggelser på sykehus på grunn av legemiddelbivirkninger eller interaksjoner, noe som er spesielt lite hyggelig å tenke på, sier Solberg.

Dette er vanskelig å forklare nøyaktig hva en CYP-undersøkelse koster. Hvis det er sykehus som rekvirerer, ganges alle regninger med tre for å kompensere for grunnfinansiering. Men hvis en allmennlege rekvirerer, er regninga på mellom 1500 og 2000 kroner.

– Men den konklusjonen vi har kommet med gjennom mange år, er at kostnaden for økt bruk av CYP for enkelte pasientgrupper vil være samfunnsøkonomisk lønnsomt, mener Molden og Solberg.

Kan unngå stadige medisinbytter
I 2018 publiserte de en studie i American Journal of Psyhciatry der de så på nedbrytningen av Cipralex hos pasienter med langsom versus rask metabolisering. Cipralex er det vanligste antidepressive legemiddelet, som mange hundre tusen nordmenn bruker.

– Vi studerte genotypene deres for å lete etter hva som skjedde med dem. Og vi fant at risikoen for å måtte bytte legemiddel var tre ganger høyere hos dem som hadde endrede metabolismer. Medisinbytte er jo noe man gjør når noe ikke fungerer, stort sett fordi legemiddelet ikke løste problemet. Så man kan snakke om pris og penger, men det er jo faktisk folk vi snakker om. Folk som ikke blir friske, og det er det vi mener er det største problemet, mener Solberg.

– Med CYP som utgangspunkt har man et definitivt mål. Så hvorfor gjette når man kan vite? spør han seg.

Må inn i kjernejournal
Man har også en vei å gå når det gjelder å få resultatene fra en CYP-test til å følge pasienten. For selv om en CYP-test kan gi livslang beslutningsstøtte på tvers av ulike terapiområder, fordrer det at resultatene lagres i kjernejournal. Det er det kommet en løsning for, men det er opp til rekvirerende lege å registrere opplysningene.

Helsedirektoratet har fått i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet å utrede juridiske, tekniske og etiske sider ved behandling av genetiske helseopplysninger til helsehjelp, forskning og kvalitetssikring.

Les også: Høie har stor tro på denne typen tester

– Dette er et pågående arbeid. Helsedirektoratet skal også arbeide med informasjonstiltak som kan øke den generelle kunnskapen om betydningen av genetiske undersøkelser både i befolkningen og helsetjenesten, skriver fungerende avdelingsdirektør Vårin Hellevik i en e-post til Dagens Medisin.

Les mer: Høie om CYP i sykehustalen 2019: - Det haster