Uenighet om metformin som førstevalg

Metformin er ikke lenger førstevalg i diabetesbehandlingen for pasienter med etablert hjerte- og karsykdom. Dette fremgår av de nye retningslinjene for diabetes og hjertesykdom som ble presentert på den europeiske hjertekongressen ESC i Paris nylig. Dette vakte også oppsikt under kongressen.

«Noe uenighet»
Professor ved Universitetet i Oslo, Kåre Birkeland, har koordinert arbeidet med høringene for disse retningslinjene, som er laget av Den europeiske kardiologiforeningen (ESC) og Den europeiske diabetesforeningen (EASD) i samarbeid. Han sier det har vært noe uenighet under utviklingen av retningslinjene om metforminens plass i behandlingen av diabetespasienter.

– EASD lagde sine retningslinjer i fjor høst, sammen med den amerikanske diabetesforeningen. Her er det fortsatt sagt at metformin bør være førstevalg hos de fleste, og at andre medikamenter kommer på toppen av det.

– Så har ESC valgt at det for pasienter med kjent hjertesykdom kanskje skal vurderes SGLT2-hemmere som førstevalgmedikamenter. De mener dokumentasjonen for disse medikamentene er bedre enn for metformin. Et motargument kan være at studiene som er gjort på disse nye medikamentene, er gjort på toppen av metformin, og ikke på monoterapi, sier Birkeland. 

– I Norge, og i de europeiske og amerikanske diabetesforeningene, mener man altså fortsatt at metformin bør være et naturlig førstevalg.

«Gispet»
Steinar Madsen, kardiolog og medisinsk fagdirektør i Statens legemiddelverk, som var til stede under ESC i Paris, forteller at nyheten om at metformin blir satt på sidelinjen i de nye retningslinjer, «fikk folk til å gispe» da den ble lagt frem.

– Om vi ser nøye etter, har vi egentlig veldig dårlig dokumentasjon for bruken, som skriver seg tilbake til 1980-tallet, da pasientene fikk en mye dårligere behandling, sier Madsen til Dagens Medisin.

Dette er Birkeland enig i. 

–  Det er riktig at dokumentasjonen ikke er slik man skulle ønske, og den er ikke slik som for de nye legemidlene. Myndighetenes krav til dokumentasjon var annerledes den gangen. Men det er et medikament vi gjennom 50 år har klinisk erfaring med. Det er også billig ettersom det kun koster en tidel av de nye medikamentene. På den annen side er dokumentasjonen for de nye legemidlene klart bedre – men igjen, det er studier gjort med metformin i bunnen. Det er en reell faglig uenighet om hvordan vi skal vekte dokumentasjonen som foreligger. Vi som diabetesleger vekter dette annerledes enn det hjertelegene gjør, sier Birkeland.

Hva skal legene gjøre?

– Hvordan skal hjertelegene forholde seg til denne uenigheten når de behandler pasienter? 

– Det finnes ingen klare svar på alt. Den enkelte lege må vurdere den enkelte pasient selvstendig. Individuelt tilpasset behandling er også noe vi vektlegger i retningslinjene. Man må se om pasienten har hjertesykdom, nyresykdom og andre risikofaktorer – og velge ut fra det. Uansett blir det en spennende debatt fremover om hvordan vi skal se på dette. Vi får stadig ny kunnskap fra studier. Men akkurat per i dag er det altså litt avvikende synspunkter mellom fagfolkene. Det er krevende for den praktiserende lege å forholde seg til, men slik er verdenen.

–  Som en westernhelt
Også Madsen mener det er synd at det ikke har vært gjennomført nok skikkelige sammenlignende studier mellom metformin og de nye legemidlene.

–  Alle har bare lagt dem oppå metformin. Derfor har de nesten alle sammen indikasjon som tilleggsbehandling til metformin. Fordi de ikke har villet gjøre skikkelige studier, er det masse som må endres og da spørs det om dataene holder. Men om ikke så mange år begynner patentene å falle, og da blir det svært mye billigere. Metformin blir vel som en gammel westernhelt: Dør ikke, men svinner gradvis bort. 

Hjerteleger og diabetes

Et tema som stadig diskuteres, er hjertelegers faglige interesse for diabetes. Her mener Kåre Birkeland at det er en positiv utvikling: 

– Kardiologene har endelig fått medisiner de tror på, og de begynner å innse at mange av hjertepasientene har diabetes – og at kombinasjonen av hjertesykdom og diabetes er høyrisiko. Vi får også nå mer kunnskap om diabetes og nyresykdom, hvor de nye SGLT-2-hemmerne ser ut til å ha en viktig effekt, og som er medisiner som også ser ut til å beskytte forverring av nyresvikt. Og vi ser at medisiner som ble lansert for diabetes, beskytter mot hjertesvikt hos pasienter som ikke har diabetes. Så det er fint at slike medikamenter får større fokus og utbredelse, og det er viktig at dette blir debattert.