Lege etterlyser et paradigmeskifte innen fedmebehandling

BODØ (Dagens Medisin): «At maan, naar det i Sandhed skal lykkes En at føre et Menneske hen til et bestemt Sted, først og fremmest maa passe påå at finde ham der, hvor han er, og begynde det. Dette er Hemmeligheden i al Hjælpekunst», skrev Søren Kierkegaard på midten av 1800-tallet.

Og det er også her smittevernoverlege i Bodø, Kai Brynjar Hagen, som også er overlege ved Regionalt senter for sykelig overvekt (RSSO) i Helse Nord, begynner sitt resonnement om hvorfor han mener det er på høy til å tenke helt nytt om fedmepasienter.

– Jeg kjente på et stort ubehag som nyansatt kliniker på RSSO. Et ubehag for den store diskrepansen mellom det jeg hadde lært som mangeårig lege, og de problemene pasienten kom og fortalte om, innleder han.

Brekker du et ben, er den symptomatiske behandlingen smertestillende og en rullestol, mens det faktisk også er ønskelig å få kausal terapi, altså ortopedisk kirurgi.

– Når det gjelder fedme har vi stort sett vært veldig flinke til å påvise symptomet, og veldig mye mindre flinke til å se etter årsaksforhold. Årsaksforklaringene blir ofte så utrolig forenklet, som å spise mindre godteri og gå på trening. Men når det gjelder den alvorlige fedmen, må man grave dypere. Og når man går dypere ned i kausalitet, så blir det komplekst, fordi mennesket er et økologisk system, med mange systemer i systemet. Og det er ikke så lett å påvise årsak-virkning-forhold i økosystemer.

Påvist sammenheng
Flere metaanalyser har de siste årene utdypet sammenhengen mellom traumatiske erfaringer fra barndommen og fedme i voksen alder. Og det har vært forståelse for at fedmepasienter ofte «har noe i bagasjen».

Dette er senest påvist i en hovedoppgave i medisin fra NTNU, der studentene Ida Foyn Gundersen og Elin Stranden har undersøkt hva 70 norske pasienter under utredning for sykelig overvekt ved RSSO rapporterte om tidligere livsbelastninger. En artikkel om dette ble publisert i Tidsskriftet denne uken.

Målet med prosjektet var å dokumentere og analysere hva pasientene selv valgte å fortelle da en erfaren lege signaliserte åpenhet for å snakke om vanskelige livserfaringer.

91 prosent av dem fortalte NTNU-studentene om minst én vesentlig og belastende livserfaring og 56 prosent av dem om tre eller flere. Hyppigst var «alvorlige relasjonsbrudd, manglende omsorg fra foreldre og andre vonde barndomserfaringer».

Det overrasker ikke Kai Brynjar Hagen, som har veiledet studentene.

– Matinntak, livsstil og fysiologi må ses i sammenheng med både genetiske og epigenetiske forhold i et livsløpsperspektiv. Dette var nytt også for meg. Jeg trodde genene våre var hugget i stein.

Nyere forskning viser imidlertid at ytre betingelser kan både slå av og på gener

– Da er det også tenkelig at emosjonelle tilstander kan påvirke gener til å slå seg av eller på. Det å bli utsatt for kraftige traumer, påvirker kroppens immunforsvar og det er god dokumentasjon for at belastende hendelser, og det det medfører av psykologisk, emosjonelt og fysiologisk stress, kan være sterkt bidragende årsaker.

«Du er for tjukk»
Likevel mener Hagen at klinikere i stor grad mener fedme er selvpåført.

– Nå en overvektig pasient oppsøker legen, begynner man ofte med å måle og veie, kartlegge beintetthet og følgetilstander som diabetes, leddsmerter og høyt blodtrykk. Så får pasienten beskjed om å gå ned noen kilo først, og så komme tilbake senere. Det er en tendens til at det meste blir forklart med at «du er for tjukk».

Hagen har bidratt med et kapittel til den helt ferske boken «Rethinking Causality, Complexity and Evidence for the Unique Patient», av Rani Lill Anjum, Samantha Copeland og Elena Rocca.

I kapittelet “Lessons on Causality from Clinical Encounters with Severely Obese Patients”, forteller Hagen om møter med pasienter ved RSSO. Og utforsker hvordan resultatene han har observert i sin egen praksis «avslører dyptliggende problemer med måten vi pleier å behandle fedme medisinsk, nemlig ved å fokusere hovedsakelig på symptomene og lite eller ikke i det hele tatt på kjerneårsaker».

Han forteller om «Olav» (45), som har vært alvorlig overvektig siden han var ungdom. I samtalen ble det avdekket at han hadde blitt seksuelt misbrukt av seks onkler og søskenbarn fra han var 9 år. Og «Alma» (27), som opplevde å bli sulteforet av sin bestemor som 13-åring fordi hun var overvektig.

– Ei dame fortalte at hun hadde vært utsatt for et brutalt overgrep da hun var fem år gammel og blitt fortalt at hvis hun sa noe, så ville vedkommende «knekke moren hennes». Hun hadde ingen å gå til med sin redsel og panikk og hadde ikke sagt et ord til noe menneske før 40 år senere i en totimers konsultasjon med meg. Hun var overvektig fra dag én på skolen, ble mobbet, fikk følgesykdommer og hadde hatt flere møter med helsevesenet der hun var blitt fortalt at hun måtte trene mer og spise mindre, forteller Hagen videre.  

Mange kalddusjer, mye kunnskap
Historiene har ikke alltid vært like behagelige å høre på, erkjenner Hagen, men mener likevel de har vært helt nødvendige som supplement til den kunnskapen han selv besitter som kliniker.  

– Jeg har fått den ene kalddusjen etter den andre gjennom å grave i dette. Jeg har fått servert et vidt spekter av historier, fra de mest grusomme til de som kanskje kan oppleves som trivielle, men som har gått ut over vedkommende sin mestringsevne på det tidspunktet.

– For eksempel sa en pasient til meg at foreldrene ønsket seg tre barn, mens hun var nummer fire - og ble behandlet deretter. Så burde man ikke tåle såpass? Nei, en og samme påkjenning som treffer på et eller annet tidspunkt i utviklinga kan ha så vidt forskjellige konsekvenser fra ett menneske til et annet. Personer er unike, og situasjoner er også unike. Det er fundamentalt feil å sammenligne den ene med den andre. Når vi ikke får med oss det poenget, blir det så mange gale konklusjoner ut av det.

Tar tid å «grave seg ned»
I kapittelet han har skrevet etterlyser Hagen en mer personlig tilnærming til omsorgen for alvorlig overvektige mennesker, mennesker han mener ofte blir feilkategorisert og -diagnostisert i helsevesenet.

«Tendensen er å se fedme som en primært fysiologisk sykdom, samt en fornektelse av at traumer kan ha alvorlige effekter på helsen, selv når den ikke passer inn i en psykologisk diagnostisk kategori», skriver han.

Men å grave seg så langt ned, tar tid og passer ikke inn i den måten man jobber på i en vanlig poliklinikk.

– Presset på et fastlegekontor eller en poliklinikk gjør at det nærmest er umulig å komme inn på pasientenes livshistorie i særlig stor grad. Jeg har vært så heldig å få lov til å bruke såpass mye tid. Og jeg tror at det har vært viktig. Jeg føler også for disse pasientene, som har vært innom mange steder i helsetjenesten først og som har prøvd alt som finnes av slankekurer, uten hell, sier han til Dagens Medisin.

Hagen beskriver fedme som et lite populært område blant helsepersonell.

– Det er fordi behandlingsresultatene er så dårlige at tyr til skarpere og skarpere skyts. Til slutt kommer skalpellen og slankeoperasjon.

– I noen tilfeller kan det være riktig, men det bør ikke være førstevalget. For når følelsesregulering med energirik mat ikke blir mulig på grunn av en slankeoperasjon, leter man etter andre metoder, for eksempel alkohol. Det er jo logisk; tar man bort den ene måten å regulere ubehag på, må man finne på noe annet.

Vil ha paradigmeskifte
De aller fleste leger vil jo tenke at det er best å ta det onde ved roten, i stedet for å bare tenke symptombehandling.

– I eksempelet med benbrudd for eksempel, vil man være fornøyd med smertestillende der og da, for en fysisk smerte som reguleres ved hjelp av smertestillende medikamenter. En emosjonell smerte kan reguleres på mange forskjellige måter. Noen bruker medisiner, noen driver med selvskading, noen havner i rusmisbruk, noen sulter seg, noen blir overvektige.

– Vi mennesker har jo en «fight-fligt»- eller «freeze»-funkjson ved akutte hendelser. Men langvarige lavgradelige påkjenninger er vi ikke veldig godt konstruert for, og det har som konsekvens at de det gjelder vil prøve å regulere smerten på andre måter.

Hagen mener det er et tankekors at vi har organisert helsetjenesten vår etter symptomer og ikke kausalitet. Nå vil Bodø-legen ha en mer traumesensitiv tilnærming til fedmepasienter.

– Vi må sikte mot et paradigmeskifte i behandlingen av personer med sykelig overvekt og rammebetingelser for å gjøre en traumesensitiv anamnese. Det betyr ikke at man skal grave seg helt ned i hver enkelt, men likevel klare å identifisere store og viktige hendelser som kan ha endret livet totalt. Det vil gi en bedre innsikt, som vil føre til en bedre diagnose og til slutt en bedre terapi. Generell medisinsk kunnskap må kombineres med innsikt i enkeltmenneskets unike livshistorie og erfaringer, oppsummerer han.

Det er også konklusjonen fra NTNU-studien, der Gundersen og Stranden skriver at: «I lys av internasjonal forskning om sammenhenger mellom traumer og fedme, indikerer våre resultater at pasientens livshistorie bør inngå i utredning av sykelig overvekt».