Studie: Nesten tre ganger økning i bruk av diabetes-legemiddel i svangerskapet

Svangerskapsdiabetes skal i utgangspunktet behandles med livsstilsendringer som sunnere kosthold og mer fysisk aktivitet, ifølge Helsedirektoratets retningslinjer. Først dersom dette ikke virker ved å senke kvinnens blodsukkernivåer, er det anbefalt å benytte legemidler som senker blodsukkeret.

De siste årene har det skjedd en kraftig økning i bruken av slike legemidler til gravide i Norge. Det viser forskning som blir lagt frem på den europeiske diabeteskonferansen (EASD) denne uken.

• Andelen gravide med diagnosen svangerskapsdiabetes som brukte legemiddelet metformin var nesten tre ganger større i 2018, sammenlignet med 2013
• Andelen som brukte insulin ble doblet

– Man kan spørre seg om det er prøvd med livsstilsendringer først, sier seniorforsker og farmakoepidemiolog Kari Furu ved Folkehelseinstituttet.

Ny retningslinje i 2017
I 2017 lanserte Helsedirektoratet en ny faglig retningslinje for svangerskapsdiabetes. Dette innebar flere endringer. En av endringene som vakte debatt, er at en stor andel av de gravide nå får tilbud om en såkalt glukosebelastningstest, for å sjekke om de har svangerskapsdiabetes. Det gjelder blant annet alle førstegangsgravide over 25 år.

Dette ble kritisert av flere fagfolk, og blant annet ble det reist spørsmål om dette ville føre til økt bekymring blant gravide og unødvendig ressursbruk.

Forskerne ved Folkehelseinsituttet har tatt utgangspunkt i data om 340.000 fødsler i Medisinsk fødselsregister i tidsrommet 2013 til 2018. Dette inkluderte kvinner med svangerskap på 16 uker eller mer. Informasjon fra Medisinsk fødselsregister ble koblet sammen med informasjon om diagnoser fra både primærhelsetjenesten (KUHR) og spesialisthelsetjenesten (Norsk pasientregister) samt informasjon om legemidler utlevert fra apotek (Reseptregisteret). Personer som allerede hadde en diabetesdiagnose eller hadde fått utskrevet diabeteslegemidler før svangerskapet, ble ekskludert.

Nærmere 16.000 av kvinnene ble diagnostisert med svangerskapsdiabetes i perioden, noe som tilsvarer en gjennomsnittlig forekomst på 4,5 prosent.

Flere fikk diagnose
Tallene viser imidlertid en økning i perioden, fra 3,2 prosent i 2013 til 5,4 prosent i 2016.

– Det virker som forekomsten ikke øker etter 2016, men 2018-tallene er litt usikre og det kan være tilfeldig, så vi må følge dette opp over flere år, sier Furu.

 Dette innebærer at økningen i forekomsten skjedde før innføringen av nye retningslinjer.

– Dette viser at vi hadde en økning også før den nye retningslinjen. Det kan tyde på at økende overvekt blant befolkningen generelt, som gir en økt risiko for svangerskapsdiabetes, kan spille en rolle, sier Furu, som viser til at det er en trend også i internasjonale data.

– Svangerskapsdiabetes øker ikke bare i Norge, men også ellers i verden.

Studien er en del av Nordic and International Drug Safety in Pregnancy, som er et pågående internasjonalt registerprosjekt ledet av Furu. Den inngår også i et større prosjekt om diabetes i svangerskapet ved Avdeling for kroniske sykdommer og aldring ved Folkehelseinstituttet.

Flere fikk legemidler etter nye regler
Forskningen som nå legges frem viser imidlertid en kraftig endring innen legemiddelbruken etter 2017.

I retningslinjen anbefales det at legemidler for å senke blodsukkeret tas i bruk, dersom behandling med livsstilsendringer ikke har ønsket effekt.

Til tross for at det fortsatt er et flertall som kun behandles med råd om endret kosthold og mer fysisk aktivitet, gikk andelen ned fra 85,4 prosent til 65,9 prosent i seksårs-perioden forskerne har undersøkt.

Samtidig økte andelen som fikk legemidler.

• 9,3 prosent fikk insulin i 2013, mot 18,5 prosent i 2018
• 4,2 prosent fikk metformin i 2013, og dette økte til 11,1 prosent i 2018
• 1,2 prosent ble behandlet med både insulin og metformin i 2013 og 4,5 prosent fikk slik behandling i 2018.

Tallene viser en økning frem til 2017, men den største endringen skjer fra 2017 til 2018.

– Hva skyldes endringen i hvor mange som får legemidler, tror du?

– Det er nok fordi det anbefales en aktiv behandling, Men vi ser en dobling for insulin og nesten en tredobling for metformin. Man kan spørre seg om det da er prøvd livsstilsendringer som behandling først. Men jeg vil ikke spekulere i dette. Vi er nødt til å følge dette opp med flere års data. Vi vet ikke effekten av denne behandlingen ennå – disse dataene viser bare utviklingen.

Størst økning i tablettbehandling
Insulin og metformin skiller seg fra hverandre ved at førstnevnte tas i en sprøyte og sistnevnte som tablett.

– Insulin går ikke over i placenta til barnet, men metformin passerer placenta, så en har vært usikker på hvilke følger det får for fosteret, sier Furu, og viser til at hennes kollega Lars Kjerpeseth skal legge frem data på dette feltet senere under kongressen.

I retningslinjen som kom i 2017, ble legemidlene likestilte.

– Man mente på dette tidspunktet at dette var likeverdig behandling, sier Furu.

Kan skyldes diagnosetidspunkt
Furu understreker at valget av behandling også kan være en følge av når kvinnene får påvist svangerskapsdiabetes. Tilbud om glukosebelastningstest gis i dag i uke 24-28. Da er kvinnene over halvveis i svangerskapet.

– Hvis du får påvist svangerskapsdiabetes mellom uke 24 og 28 og skal ha en bedre blodsukkerkontroll, så trenger det ikke å være feil å bli medikamentelt behandlet. Dårlig blodsukkerkontroll er uheldig for barnet. Det handler om både barnets og mors helse.

Hun understreker at studien baserer seg på kun seksårs-data, og at forskningen er på et tidlig stadium.

– Men innebærer ikke mer medikamentbruk også risiko for flere bivirkninger?

– Det kan man tenke seg, men insulin har for eksempel ikke noen innvirkning på fosteret.

– Hva med metformin?

– Det vet man mindre om, men det har vært brukt hos gravide frem til nå. Det er kanskje lettere for gravide å ta en tablett enn å sette sprøyter. Svangerskapsdiabetes er noe som henger sammen med graviditeten og ikke skal behandles etter at barnet er født.

- Dokumenterer utviklingen
Kari Furu mener tallene som nå foreligger er viktig i lys av debatten om den nye retningslinjen.

– Vi mener det er viktig å fremskaffe disse tallene, ettersom det var en ganske hissig debatt da de nye retningslinjene kom. Noen mener at man sykeliggjør de gravide ved å teste dem. Vi ønsker å fremskaffe dokumentasjon på utviklingen. Foreløpig vil vi bare si at dette er det grunn til å følge opp videre.

Forskeren understreker at hun selv ikke vil ta noe standpunkt i debatten for eller mot testingen av de gravide.

– Klinikerne som behandler gravide med svangerskapsdiabetes må ta stilling til anbefalingene i den faglige retningslinjen.

Studerer effekt på barna
Etter at Kari Furu ga sitt intervju til Dagens Medisin, har NRK omtalt en studie gjennomført ved NTNU om bruk av metformin. NRK skriver at studien viser at legemiddelet «gitt ved svangerskapsdiabetes har ingen virkning». En artikkel om studien ble publisert i The Lancet Diabetes Endocrinology i januar 2019.

– I artikkelen fra NTNU består studiepopulasjonen av kvinner med polyscystisk ovarial syndrom (PCOS). Artikkelen dreier seg altså ikke om barn av kvinner med svangerskapsdiabetes eller type 2-diabetes, som er den populasjonen vi studerer, sier Furu.

Hun viser til en fersk studie publisert denne uken i samme tidsskrift, som hun mener er mer relevant for studiene som pågår ved FHI.

– Forfatterne har i en placebokontrollert RCT undersøkt effekten av å legge til metformin til gravide med type 2-diabetes som fra før behandles med insulin. De konkluderer med at tillegg av metformin reduserer blodsukkeret hos mor og fører til færre for store barn, som er en fryktet komplikasjon av diabetes under graviditet. Dette viser at det er viktig å gjøre gode oppfølgingsstudier av hvordan farmakologisk behandling av svangerskapsdiabetes og type 2-diabetes hos gravide påvirker mors helse og hvordan det går med barna på kort og lang sikt.

Endret råd
I artikkelen til NRK uttaler seniorrådgiver og lege Ingvild Felling Meyer i Helsedirektoratet at direktoratet endret sin anbefaling om metformin og diabetes i februar 2020. Dette er råd som gjelder generelt for alle gravide med svangerskapsdiabetes.

– Etter blant annet trondheimsstudiene har vi tona ned anbefalinga om å bruke metformin ved svangerskapsdiabetes. Insulin bør være førstevalget, sier Meyer til NRK.