Vi trenger dialog om fremtidens psykiske helsevern

Innlegg: Jan Hammer, spesialrådgiver ved Blakstad sykehus, Klinikk for psykisk helse og rus i Vestre Viken HF
Jørgen Strand, seksjonsleder for BET-seksjonen ved Blakstad sykehus, Klinikk for psykisk helse og rus i Vestre Viken HF

PROFESSOR Jan Ivar Røssberg og førsteamanuensis Wenche ten Velden Hegelstad har kommet med viktige betraktninger om det vitenskapelige grunnlaget for medisinfrie tilbud i psykisk helsevern. I sitt siste innspill peker de spesielt på svakheter ved behandlingstilbudet ved Seksjon for Basal eksponeringsterapi (BET) i Vestre Viken HF.

For å unngå misforståelser, vil vi tydeliggjøre at BET-seksjonen ikke gir et behandlingstilbud der det prinsipielt ikke brukes medikamenter.

Se også: Medisinfrie tilbud og kunnskapsbasert praksis

FRA HELE LANDET. Medisinskfaglig kompetanse er både viktig og nødvendig i BET som døgnbehandling, og BET-seksjonen har både spesialist i psykiatri og leger i psykiatrispesialisering. BET er imidlertid en psyko- og miljøterapeutisk modell, og mange pasienter får gjennom behandlingen bedre kapasitet til å regulere seg selv uten medikamentell støtte.

Flere har også et ønske om medisinfrihet, og de får da hjelp til nedtrapping og seponering av legemidler, parallelt med behandlingsprosessen. Som Blakstad sykehus har formidlet i Aftenposten, gir BET-seksjonen et tilbud til mennesker med psykiske helseutfordringer som, til tross for omfattende behandlingstiltak, ikke har opplevd varig bedring. Behandlingssteder fra hele landet søker derfor pasienter til BET-seksjonen.

LA OSS FORENE KREFTENE. Brukerne av psykisk helsevern vil være best tjent med at ulike fagmiljøer forener krefter og ikke går inn i en polarisert debatt. Derfor skal vi gjøre et forsøk på å løfte blikket og invitere til dialog om autonomi – og hvilken plass dette kan og skal ha i behandling av psykiske helseutfordringer.

Dette dreier seg ikke bare om vitenskapelig grunnlag, men også om jus, verdier og hva slags samfunn vi skal ha.

Her er det åpenbart ulike meninger, og for å kunne tilby gode og forsvarlige helsetjenester i psykisk helsevern, må temaet belyses fra ulike hold.

VI VIL VITE MER. Røssberg og Hegelstad hevder at BET «på ingen måte har dokumentert sin effekt». Det er riktig at det ikke er gjennomført noen randomiserte, kontrollerte studier av BET. Så langt har det ikke vært mulig å sette opp et RCT-forskningsdesign og en studie som har vært praktisk, juridisk og etisk gjennomførbar, men det arbeides nå med å tilrettelegge for en slik studie.

For menneskene som behandles ved BET-Seksjonen, finnes det imidlertid ikke noe godt alternativ, annet enn den behandlingen som åpenbart ikke har vært nyttig for dem. Røssberg og Hegelstad har også rett i at ikke alle pasienter har opplevd BET som bra. Og det skal ikke være en hvilepute at dette er et fenomen som gjelder alle behandlingsmetoder, ikke bare BET.

Riksrevisjonen har nylig avdekket at psykisk helsevern i alt for liten grad evaluerer sine tjenestetilbud. Dette gjelder både spesialisthelsetjenesten og kommunale tjenester. Vi kan altså ikke vite om behandlingen som tilbys, faktisk bidrar til bedre livskvalitet og til at personer med psykiske helseutfordringer fungerer bedre i hverdagen.

KONTINUERLIG OG SYSTEMATISK. Som Norsk Psykologforening poengterer i sitt innlegg i Dagens Medisin, bygger BET på kunnskap «innenfor ulike former for atferdsterapi, og lang tids forskning på virksomme fellesfaktorer i psykoterapi». I tillegg har BET-seksjonen i Vestre Viken etablert en evalueringsramme, der data samles inn kontinuerlig og systematisk: Om når pasienten søkes inn til BET, begynner i behandlingen, skrives ut – og ved flere oppfølgingstidspunkt. Dette for å følge med på om behandlingen leverer etter hensikten.

Datainnsamlingen består både av klinikernes vurderinger, pasienters egenevalueringer, og innsamling av informasjon om sosial fungering. Denne kombinasjonen gjør resultatene mer pålitelige enn om bare klinikerne hadde skåret utfallet av behandlingen.

FÆRRE TVANGSTILTAK. En kvalitativ studie som er publisert i Tidsskrift for psykisk helsearbeid, fant at personer som hadde gjennomført BET, opplevde seg sett som medmennesker i sin smertefulle situasjon, og at det å få – og ta – ansvar for endring, var vesentlig for deres bedringsprosesser.

En sammenligningsstudie i Tidsskrift for Norsk psykologforening viste at implementering av den miljøterapeutiske strategien Komplementær ytre regulering (KYR), som er sentral i BET, ble fulgt av 99 prosents nedgang i tvangstiltak. En publikasjon i tidsskriftet Frontiers in Psychiatry beskrev betydelig mindre symptomer og økt funksjon hos personer som hadde gjennomført BET.

I tillegg var bruken av psykofarmaka betydelig redusert under behandlingen.

MINDRE SELVSKADING. En artikkel i Suicidologi viste at færre personer ble innlagt med selvskading etter at de hadde gjennomført BET, og at antallet innleggelser gikk ned med 62 prosent – sammenlignet med før BET. Samtidig viste studien at pasientene hadde lært å forholde seg til uønskede indre opplevelser. Dermed trengte de ikke lenger å dempe slike følelser med selvskading.

Tidsskrift for Den norske legeforening publiserte en artikkel om langtidsresultater minst to år etter utskriving fra BET. Halvparten av personene som tidligere hadde gjennomført BET, var da blitt medisinfrie. I den medisinfrie gruppen var flere ikke lenger uføre, og flere hadde begynt med studier eller begynt i jobb, sammenlignet med gruppen som fortsatt brukte psykofarmaka. Flere av dem som var medisinfrie, ble heller ikke innlagt igjen, og de hadde flyttet ut fra boliger bemannet med helsepersonell.

Siden heller ikke BET fungerer for alle, har ledelsen ved BET-seksjonen bedt forskningsavdelingen i Vestre Viken om å undersøke erfaringene til personer som ikke opplevde BET som bra for dem. Studien skal brukes til både å identifisere personer som ikke skal tilbys BET, og til å tilrettelegge for at BET kan bli nyttig for flere. I denne studien deltar to forskningsrådgivere som tidligere hadde gjennomgått BET-behandling.

Studien er et eksempel til etterfølgelse, ifølge forfatterne av boken «Skadelige samtaler - myten om bivirkningsfri terapi» (Jørgen Akre Flor og Leif Edward Ottesen Kennair).

EVIDENS OG PRAKSIS. Røssberg og Hegelstad holder frem et vesentlig poeng når de skriver «at det offentlige helsevesen i minst mulig grad skal tilby behandling som ikke har vist seg virksom, eller endog har negative effekter». Deres innlegg kan imidlertid gi inntrykk av at den ordinære praksisen i psykisk helsevern er evidensbasert, og at det kun er de medisinfrie tilbudene som ikke har en vitenskapelig forankring. Slik er det nok ikke.

Noen eksempler der evidensgrunnlaget også mangler, er behandlingstiltak som skjerming, polyfarmasi – kombinasjon av flere antipsykotiske legemidler – eller langtidsbehandling med antipsykotika.

Samtidig kan også disse tiltakene ha skadevirkninger; se for eksempel skjerming og psykofarmaka.

KUNNSKAPSBYGGING. Ifølge Folkehelseinstituttet (FHI) skjedde innføringen av antipsykotika for 60 år siden uten at dette var evidensbasert. FHI skriver at «troen på disse legemidlene var da så stor at det ikke ble utført en eneste randomisert studie der en gruppe pasienter ikke brukte antipsykotika. Det finnes fremdeles ingen slike studier.»

Det er riktig når Røssberg og Hegelstad påpeker at historiske eksempler «viser oss hvordan behandling av psykiske lidelser ofte har vært tuftet på ideologiske antagelser, og ikke kunnskap ervervet gjennom systematisk forskning». Men dette gjelder altså også vanlige behandlingstiltak i dag. Hele fagfeltet bør derfor samarbeide om å bygge opp et mer solid kunnskapsgrunnlag, både for nye tilbud som utvikles og for allerede eksisterende behandlingsformer som ikke er vitenskapelig forankrede.

Et annet problem er at behandlingsmetoder og tiltak som gjennom forskning har vist seg å være effektive, ifølge flere forskere, i liten grad når ut til praksisfeltet fordi det mangler implementeringskunnskap ute i helse- og velferdstjenestene. De konkluderer derfor med at dagens tilbud mange steder kan være nokså tilfeldig, utdatert – og lite evidensbasert. Også her bør vi dermed gjøre en felles innsats for å øke kompetansen på implementering ute i praksis.

RADIKAL OMVELTNING? Røssberg og Hegelstad mer enn antyder at BET representerer «en radikal omveltning av normalpraksis».

Denne omveltningen er nok mye større enn BET: Det som nå foregår i psykisk helsevern, må ses i et internasjonalt og globalt perspektiv. FNs tidligere spesialrapportør for retten til helse, psykiateren Dainius Puras, krever ikke mindre enn en revolusjon i psykisk helsearbeid.

Dette kravet har blitt fulgt opp av Verdens helseorganisasjon (WHO), som i midten av juni ga ut en ny veileder som beskriver hvilken vei fremtidens psykiske helsetjenester bør velge å gå. En veileder fra WHO må anses som en overordnet helsepolitisk føring.

I tråd med WHOs veileder bør norske helsepolitikere nå legge til rette for implementering av praksiser som vektlegger brukernes autonomi. Autonomi er selve målet med behandling – og betyr ikke bare at mennesker som sliter med psykiske helseutfordringer, selv skal bestemme om de skal ta medisiner eller ei. WHO forskriver behandling som er personsentrert, rettighetsbasert og recovery-orientert. Det er denne omveltningen vi står ovenfor i psykisk helsevern.

VÅR INVITASJON. Representanter fra både FN og WHO har besøkt BET-seksjonen. I tillegg arbeider Europarådet med en rapport om god praksis som fremmer frivillige tiltak innen psykisk helsevern. Europarådet nevner BET som ett av to norske tilbud. Vi bør kunne enes om at de internasjonale helsemyndighetene har vurdert det nøye når de har valgt å fremheve BET.

Det kan virke som om kritikken mot BET i denne debatten har bygget på utilstrekkelig kunnskap om hva behandlingen går ut på. BET-seksjonen har verken hevdet å gi et rent medisinfritt tilbud eller å være fristilt fra å måtte dokumentere virkning. I BET får pasientene tilbud om og kan selv velge behandlingen som medisinfri, i første omgang ofte ved å trappe ned på medisinene de allerede bruker. Det må også understrekes at eksponeringsterapi i seg selv baseres på pasienters informerte samtykke. Alle fagpersoner som kjenner prinsippene for denne typen behandling, vet at det er pasienten selv som tar avgjørelsen om å eksponere seg – også at den som er i behandling, selv bestemmer stegene i den terapeutiske prosessen.

På vegne av BET-seksjonen i Vestre Viken HF vil vi gjerne invitere Jan Ivar Røssberg, Wenche ten Velden Hegelstad og andre som ønsker å vite mer om BET, til å besøke seksjonen og observere BET-teamet i praksis. Vi er sikre på at dette kan bidra til at en polarisert debatt utvikler seg til en konstruktiv dialog mellom fagpersoner med ulik forståelse og tilnærming til psykiske helseutfordringer. Det vil tjene fremtidens psykiske helsevern.

Oppgitte interessekonflikter: Hammer har holdt foredrag og vært medforfatter av en rekke publikasjoner om basal eksponeringsterapi (BET).