Vi ønsker forbedring av kvalitet – ikke straff

Kronikk: Nicolas Øyane, fastlege og daglig leder av Senter for kvalitet i legetjenester (SKIL)
Marte Kvittum Tangen, leder av Norsk forening for allmennmedisin og styreleder av Senter for kvalitet i legetjenester (SKIL)

FRA 1. JANUAR ble Helsedirektoratet gjennom Folketrygdloven gitt myndighet til å ilegge overtredelsesgebyr dersom behandlere rekvirerer legemidler i strid med Folketrygdloven § 5-14, eller forskrift gitt i samsvar med denne – blåreseptforskriften. Denne myndigheten er delegert videre til Helseøkonomiforvaltningen (Helfo).

Det kan også ilegges overtredelsesgebyr dersom man angir reservasjon mot bytte til rimeligere preparat uten at det er gyldig grunn til dette.

SÆRLIG ANSVAR. Ifølge et tilhørende rundskriv defineres tre ulike alvorlighetsgrader av overtredelser, hvorav den «minst» alvorlige, som kan gi bøter på inntil 1/2 G; cirka 50.000 kroner, kan gis ved feilforskrivinger «der det foreligger lavere grad av skyld, der det er avdekket et mindre omfang av feil, eller der feilforskrivingen i seg selv vurderes som mindre alvorlig».

Vi mener at et gebyr av en slik størrelse ikke står i samsvar med lavere grad av skyld. Ifølge rundskrivet skal dette tiltaket ha en preventiv effekt ved å øke etterlevelse av regelverket og unngå at trygden påføres unødvendige utgifter.

Alle leger, tannleger og andre med rekvireringsrett har et særlig ansvar for alle ledd av legemiddelbehandling, både å vurdere indikasjoner, kontraindikasjoner, bivirkninger pasientens egne preferanser, interaksjoner– og at forskriving er i tråd med gjeldende regelverk. Leger har en viktig rolle i å balansere pasientens individuelle behov opp mot samfunnets behov og unngå unødvendig ressursbruk.

SAMVITTIGHETSFULLT. Noen misbruker dessverre sin egen posisjon til personlig vinning eller direkte kriminell virksomhet som ingen er tjent med, og som forringer befolkningens tillit til helsetjenesten. Leger har ingen personlig økonomisk gevinst av feilforskriving, i motsetning til legemiddelindustrien og apotekbransjen.

Leger bør ikke straffes økonomisk for å oppnå intensjonen med riktigere forskriving. De aller, aller fleste forskrivere er samvittighetsfulle både overfor pasientene, trygden og de andre vi er i kontakt med. De aller fleste gjør også en stor innsats og god jobb, selv om det alltid vil være rom for forbedring, noe de fleste i helsetjenesten også er klar over.

Det står ikke i rundskrivet om det anses å være feilforskrivinger i dagens praksis, heller ikke eventuelt hvilke legemidler eller diagnoser dette gjelder. Det gis ingen referanser til verken kilder for bedre oversikt eller nyttig kvalitetstiltak for rekvirenter.

VURDERINGER. Helsedirektoratet har nylig gitt ut et høringsutkast til nasjonale faglige råd for legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang. Denne er utviklet av landets fremste fagfolk, men likevel er ikke forhåndsrefusjon eller reservasjonsrett nevnt.

Våren 2021 utarbeidet Vista Analyse/EY på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) et kunnskapsgrunnlag om folketrygdfinansiering av legemidler. Rapporten «Riktige legemidler til rett pris» konkluderer med at «det økonomiske virkemiddelapparatet i det store og hele fungerer tilfredsstillende – vurdert opp mot de sentrale legemiddelpolitiske målsettinger.» Rapporten anbefaler derfor at rammeverket for vurdering av refusjon, prisfastsettelse og kostnadskontroll videreføres. Det fremkommer her ikke noen forslag om å innføre overtredelsesgebyr for å bedre kvaliteten på området.

KVALITETSFORBEDRING. Legeforeningen og Senter for kvalitet i legetjenester (SKIL) har over en rekke år jobbet med å fremme kvalitetsforbedring gjennom aktiviteter for blant andre fastleger som skal forbedre praksis.

Det mest effektive for kvalitetsforbedring har, både i Norge og internasjonalt, vist seg å være refleksjon i kollegagrupper med utgangspunkt i vurdering av egen praksis og oppdatert fagmedisinsk kunnskap. Gjennom disse aktivitetene har det vist seg at legene opplever både økt forbedring og videre ønske om forbedring. Det første temaet som ble lansert av SKIL, var legemiddelgjennomgang.

Etter gjennomført kurs ble det også redusert forskriving av legemidler, som ofte forskrives som blåresept, med de innsparinger for samfunnet dette medførte (Øyane, Finckenhagen et al. 2021).

Et TILBAKESKRITT. Vi har i årevis bedt myndighetene om bedre oversikt over egen legemiddelforskriving til kvalitetssikring og kvalitetsforbedring, nettopp for å kunne sikre og forbedre kvalitet. I Danmark har alle allmennleger, gjennom verktøyet Ordiprax, i årevis hatt mulighet til å logge se på en sikker løsning for å få oversikt over egen forskrivingspraksis. Dette er ikke kommet på plass i Norge, selv om vi er i god dialog med flere og håper å lykkes etter hvert. Elektronisk beslutningsstøtte som er integrert i journalsystemene for å sikre riktig forskriving, er også et tiltak vi her etterlyst lenge.

Vi tolker Helsedirektoratets myndighet til å ilegge overtredelsesgebyr som at myndighetene mener at straff vil virke preventivt – og vil forbedre helsetjenesten. Det vil i så fall være mange skritt i feil retning ettersom straff i mye større grad medfører dårligere kvalitet.

Våren 2020 sendte HOD ut en høring med forslag til endring i helsepersonelloven, hvor blant annet advarsel til helsepersonell kan erstattes med en plikt til å ta imot veiledning og andre kompetansetiltak. Dette mener vi vil gi bedre kvalitet.

DET SISTE VI TRENGER. Vi har i flere tiår visst at straff og frykt for straff ikke forbedrer kvalitet, men derimot medfører en defensiv holdning og hemmelighold (Berwick and Leape 1999). I denne sammenheng vil man kunne unngå straff ved å velge bort fastlegeyrket – hvor man forskriver langt flere resepter daglig enn gjennomsnittlig – eventuelt velge seg en praksis med få eldre eller pasienter med kroniske sykdommer.

Å feile er menneskelig, derfor vil fastleger som ønsker å jobbe med eldre, også måtte tåle en større risiko for overtredelsesgebyr. Dette er noe av det siste vi trenger i en situasjon hvor over 130.000 nordmenn allerede mangler fastlege, da vil i verste fall de som trenger fastlege mest stå sist i køen.

En defensiv holdning vil stimulere til at fastlegen i større grad lar medisinsk-faglig tvil komme trygden og ikke pasienten til gode. I noen av disse tilfellene burde pasienten sannsynligvis fått refusjon. Dette vil i stor grad påføre pasienter med kronisk sykdom en unødvendig utgift.

FEIL VIRKEMIDDEL. Overtredelsesgebyret vil sannsynligvis medføre betydelig merarbeid for pasientene og legene, både for å sikre at regelverket etterleves og for å behandle et økende antall henvendelser fra pasienter som er uenige i rekvirentens vurdering.

Sannsynligvis har vi et felles mål med Helsedirektoratet og Helfo; å forbedre kvalitet på etterlevelse av regelverket. Vi mener likevel at virkemiddelet er helt feil – innføring av overtredelsesgebyr vil føre til forverring av kvaliteten.

Vi vil sterkt anbefale Helfo å følge kunnskapsbasert praksis innen kvalitetsarbeid. Ikke gi oss straff. Støtt heller opp under vårt arbeid hvor vi ønsker å gi fastleger bedre oversikt, faglig oppdatering og rammer for kvalitetsforbedring! Det vil gi bedre kvalitet.

Disclaimer: Senter for kvalitet i legetjenester (SKIL) tilbyr systemer for kvalitetsforbedring av egen praksis, også innenfor legemiddelbehandling.