Verdispørsmål for helseøkonomien

Erik Nord, professor i helseøkonomi ved Universitetet i Oslo
DET OFFENTLIGES betalingsvillighet for nye behandlingsmetoder øker i dag med sykdommens alvorlighet og med antallet kvalitetsjusterte leveår (QALY) som vinnes ved bruk av ny metode. En arbeidsgruppe, ledet av professor Jon Magnussen ved NTNU, har nylig foreslått at jo større absolutt prognosetap en sykdom medfører over livet, desto høyere bør betalingsvilligheten per QALY være.
Når det gjelder metoder som legger år til livet, innebærer gruppens forslag at metoder for yngre målgrupper med redusert forventet levetid bør gå foran metoder for eldre målgrupper med redusert forventet levetid. Generelt vil mange støtte dette, men ellers reiser både dagens praksis og Magnussen-gruppens forslag en rekke etiske spørsmål som bør vurderes nærmere før nye retningslinjer for betalingsvillighet fastlegges:
– 1) Bør en ny metode for en yngre målgruppe gå foran en ny metode for en eldre målgruppe også hvis det i begge tilfeller er snakk om å øke sjansene for overlevelse ved akutt livstruende sykdom? Magnussen-gruppens forslag innebærer «ja». Er man enig, eller bør målgrupper i ulike aldre i hovedsak sidestilles ved akutt livstruende sykdom?

– 2) Bør betalingsvilligheten for nye metoder som demper symptomer og/eller bedrer funksjon, være høyere jo dårligere målgruppens funksjonsnivå og livskvalitet i utgangspunktet er?
Alvorlighetskriteriet i dagens prioriteringsretningslinjer sier ja. Også Magnussen-gruppen mener «ja», men gruppens korte «trappemodell» for betalingsvillighet tar i mindre grad enn dagens retningslinjer hensyn til forskjeller i livskvalitet.

– 3) Bør betalingsvilligheten for nye kirurgiske prosedyrer som gir varig livskvalitetsbedring, være høyere jo tidligere i livet sykdommen typisk inntreffer? Dagens vektlegging av «flest mulig QALY per krone» tilsier et ja. Andre vil mene at når det gjelder det å dempe sykes smerte og ubehag, og øke deres evne til å utføre dagliglivets aktiviteter og klare seg selv, bør eldre og yngre målgrupper likestilles.

– 4) Bør den årlige betalingsvilligheten for nye medisiner som kan gi livskvalitetsbedring for kronikere, være høyere jo tidligere i livet sykdommen typisk inntreffer? Magnussen-gruppens forslag tilsier ja. Igjen vil andre mene at når det gjelder det å øke livskvalitet – til forskjell fra det å vinne leveår – bør eldre og yngre målgrupper likestilles.

– 5) Om man på spørsmål 3 og 4 svarer ja, bør graderingen av betalingsvillighet etter hvor tidlig sykdommen inntreffer, være like sterk når det er snakk om å gi bedre livskvalitet som når det er snakk om å vinne leveår? Magnussen-gruppens forslag tilsier ja. Mener man nei, trenger man å gradere betalingsvillighet ut fra et mer nyansert sett av kriterier enn bare absolutt prognosetap.

– 6) Hvis man med en ny metode kan øke forventet levetid med for eksempel ti år for én gruppe, mens man med en annen ny metode kan øke forventet levetid for en annen gruppe med fem år, bør betalingsvilligheten være dobbelt så høy for den førstnevnte metoden som for den sistnevnte?
Helseøkonomisk teori og forvaltningspraksis i dag tilsier «bortimot det dobbelte». Et alternativt verdisyn er å legge vekt på å gjøre det best mulige for hver av gruppene – som antakelig begge er like interessert i å få den hjelpen de kan få – og i mindre grad forskjellsbehandle.

– 7) Hvis man med en ny metode kan øke helsestatus fra 0,6 til 0,8 for én gruppe (på skalaen fra null til én som brukes i QALY-beregninger), mens man med en annen ny metode kan øke helsestatus fra 0,6 til 0,7 for en annen gruppe, bør betalingsvilligheten være dobbelt så høy for den førstnevnte metoden som for den sistnevnte? Dagens helseøkonomiske teori og praksis tilsier ja. Et alternativt verdisyn er å legge vekt på å gjøre det best mulige for hver av gruppene – som begge antakelig er like interessert i å få den hjelpen de kan få – og i mindre grad forskjellsbehandle.
Hvis man på spørsmål 6 og/eller 7 svarer nei og i stedet heller i retning av å ville «realisere potensialet» i hver enkelt gruppe, kan ikke betalingsvillighet uttrykkes per QALY. Det må i stedet lages en modell der betalingsvillighet øker mindre enn proporsjonalt med antallet QALY som vinnes.
– 8) Bør betalingsvilligheten for nye metoder som kan redusere risiko for død og gi økt forventet levetid, være lavere jo mer redusert funksjon målgruppen har? Konvensjonell helseøkonomi tilsier ja. (ettersom de vunnede leveårene regnes i QALY). Men mange vil mene at kronikere og funksjonshemmede har samme krav på sikring av framtidige leveår som personer med lite konkrete symptomer. Hvis man ikke ønsker forskjellsbehandling, kan ikke betalingsvillighet for det å vinne levetid, uttrykkes per QALY.
Før fremtidige retningslinjer for betalingsvillighet fastlegges, bør verdispørsmålene ovenfor nøye diskuteres.

Ingen oppgitte interessekonflikter