Vaksine mot cøliaki – en tvilsom strategi

Kronikk: Erik Hexeberg, dr.med. og lege/medeier av Dr. Hexebergs klinikk i Tønsberg og Sandvika. Spesialist i indremedisin
Sofie Hexeberg, dr.med. og lege/medeier av Dr. Hexebergs klinikk i Tønsberg og Sandvika

NORSK HELSEINFORMATIKK presenterte nylig en fersk studie fra Folkehelseinstituttet (FHI) og overskriften var: «Vanlig tarmvirus kan utløse cøliaki» (1). Det refereres til en nettside hos FHI, hvor overskriften er litt mer edruelig: «Tarmvirus kan medverke til cøliaki» (2).

Konklusjonen fra FHI, hvor en av forskerne synliggjør betydningen av studien, får oss imidlertid til å undres over hva FHI tenker på: «Vi ser for oss at det i framtida kan vere aktuelt å vaksinere barn mot enterovirus. Men før dette eventuelt kan skje, trengst det ein større studie som kan bekrefte resultata våre, og ein framtidig vaksine må sjølvsagt også utviklast og prøvast ut».

Hvor rasjonelt er det å vaksinere barn mot enterovirus for å unngå cøliaki? Og taler dataene i studien egentlig for at det er en vettug strategi?

BESVÆRLIG TOLKNING. La det være klart at selv om vi har kritiske merknader, ligger det et imponerende arbeid bak studien. Det er tolkningen av resultatene og implikasjonene som bekymrer oss.

I studien har en fulgt barn fra de var nyfødte (3). Det ble tatt regelmessige avføringsprøver for å se etter virus i avføring. Dette som uttrykk for tarminfeksjon. Blodprøver er tatt for å påvise cøliaki. Barna i studien har vevstyper som er en forutsetning for å utvikle cøliaki. Forskerne fant en høyere andel av enterovirus-positive avføringsprøver hos dem som utviklet cøliaki sammenlignet med matchende kontroller. Men når barna fikk påvist enterovirus i avføringen før de var blitt eksponert for gluten, var det ingen som utviklet cøliaki.

På samme måte som en genetisk disposisjon er en nødvendig betingelse for å utvikle cøliaki, er eksponering for gluten en nødvendig betingelse. Men genetisk disposisjon og gluteneksponering er ikke tilstrekkelig hver for seg – eller sammen – for å utvikle cøliaki. Det må også være en endring i tarmpermeabilitet som øker sårbarheten for gluten (4). Tarminfeksjoner knyttes til økt tarmpermeabilitet.

At FHI påviste en høyere andel av enterovirus-positive prøver før utbrudd av cøliaki sammenlignet med kontroller, betyr ikke at det er eneste mekanisme for å øke tarmpermeabiliteten. Ikke alle med cøliaki fikk påvist enterovirusinfeksjon knyttet til debut av cøliaki, og så godt som alle kontrollene hadde enterovirus-positive prøver. Forutsetningen for å utvikle en vaksine mot enterovirus må jo være at infeksjon med enterovirus er en nødvendig betingelse for å utvikle cøliaki. Det er det neppe.

HVA MED GLUTEN? Det er ingen opplysninger om grad av eksponering for gluten. Så lenge barna ble ammet, var andel positive avføringsprøver på elleve prosent både i cøliakigruppen og kontrollgruppen. Etter avsluttet amming og antatt høyere gluteninntak var 28 prosent positive i cøliakigruppen og 18 prosent for kontrollene. Sammenligner vi andel av positive avføringsprøver mens barna ble ammet (11%) med andel etter avsluttet amming (21%), uavhengig av om barna tilhører kontrollene eller hadde ervervet cøliaki, fremkommer en statistisk høysignifikant forskjell. Kan det tenkes at det er en interaksjon med gluten? At økt gluteneksponering hos sårbare individer øker risikoen for å utvikle infeksjoner med enterovirus? Gluten er også knyttet til økning av tarmpermeabiliteten via økt frigivelse av zonulin, som åpner de tette bindingene mellom tarmepitelcellene (5).

Vi vet at gluten er en nødvendig betingelse for å utvikle cøliaki, men trolig er gluten også en bidragende faktor for å utvikle økt tarmpermeabilitet.

TVILSOM STRATEGI. Å redusere forekomst av cøliaki ved hjelp av vaksine, er etter vår mening en tvilsom strategi. Derimot er det mer logisk å redusere eksponering for gluten. Uten gluten, ingen cøliaki.

Men det er det motsatte som skjer. Eksponeringen for gluten er blitt mangedoblet i løpet av de siste 40–50 årene. Det skyldes et høyere innhold av gluten i dagens korn, et høyere forbruk av glutenholdige kornprodukter med pizza og pasta til middag, og kanskje aller viktigst at de anbefalte grove brødene er fullstappet med tilsatt gluten for at de skal heve seg. Og som om ikke dette er nok gluten, anbefaler våre myndigheter oss å øke forbruket av grove kornprodukter med 20 prosent.

En slik strategi handler ikke bare om cøliaki. Men i forhold til cøliaki er det verdt å merke seg at mer enn én tredel av barna som fikk diagnosen cøliaki i FHI-studien, ikke hadde tarmsymptomer og trolig ville ha forblitt udiagnostisert uten inklusjon i studien. Forekomsten av asymptomatisk cøliaki er høy, og de fleste som får diagnosen cøliaki, er voksne (6).

REDUSER EKSPONERINGEN! Den økte forekomsten av andre autoimmune sykdommer hos dem som utvikler cøliaki, bør være en god grunn til å redusere gluteneksponeringen istedenfor å øke den. Dessuten er gluten problematisk for flere enn dem som får påvist cøliaki.

Ved Dr. Hexebergs klinikk erfarer vi at gluten er assosiert med en rekke betennelsessykdommer, også hos pasienter uten cøliaki (7). Vi registrerer også at eliminasjon av gluten reduserer symptomer og gjør pasientene friske/friskere.

Hvorfor kan ikke Folkehelseinstituttet gå i bresjen for å redusere gluteneksponeringen i befolkningen?

Interessekonflikt/disclaimer: Dr. Hexebergs klinikk bruker primært mat som medisin. Sofie Hexeberg har gitt ut en rekke bøker om lavkarbokosthold, og ekteparet har sammen skrevet boken «Nytt blikk på autoimmun sykdom – Bruk mat som medisin».

Referanser:
1) Norsk Helseinformatikk. https://nhi.no/forskning-og-intervju/vanlig-tarmvirus-kan-utlose-coliaki/?utm_source=NHI.no&utm_campaign=84f48a3992-EMAIL_CAMPAIGN_2019_02_05_07_25_COPY_01&utm_medium=email&utm_term=0_bfe3cab5f1-84f48a3992-55221147. Lest 20/2-2019.
2) Folkeheseinstituttet. https://fhi.no/nyheter/2019/tarmvirus-kan-medverke-til-coliaki/. Lest 20/2-2019.
3) Kahrs, CR et al. Enterovirus as trigger of coeliac disease: nested case-control study within prospective birth cohort . BMJ 2019;364:l231.
4) Fasano, A. Leaky Gut and Autoimmune Diseases. Clinic Rev Allerg Immunol. 2012.
5) Fasano, A. Zonulin and its regulation of intestinal barrier function: The biological door to inflammation, autoimmunity, and cancer. Physiol Rev. 2011, Vol. 91, 151–175.
6) Halstensen, TS. Cøliaki er mye vanligere enn du tror.  Indremedisineren. https://indremedisineren.no/2014/01/coliaki-er-mye-vanligere-enn-du-tror/, 2013.
7) Hexeberg, E og Hexeberg, S. Nytt blikk på autoimmun sykdom - Bruk mat som medisin. Oslo : Cappelen Damm, 2019.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 07/2019