Tidlig ultralyd: Snart et tilbud for alle gravide?

Kjell Å. Salvesen, professor ved NTNU og overlege ved Nasjonalt senter for fostermedisin i Trondheim. Var fagekspert og medforfatter til Kunnskapssenterets rapport om tidlig ultralyd 2011
NASJONALT RÅD for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten gikk nylig inn for at alle norske gravide skal få tilbud om tidlig ultralyd. Nå skal politikerne ta den endelige beslutningen.
Ti av fjorten europeiske land har innført tilbud om tidlig ultralyd/«kombinert ultralyd og blodprøver» (KUB).
KUB er ultralyd ved 12 uker med måling av nakkeoppklaring hos fosteret og blodprøver av kvinnen. I Norge er KUB og fosterdiagnostisk ultralyd regulert av bioteknologiloven og kan bare tilbys ved seks godkjente sykehus til kvinner over 38 år og kvinner med særskilte grunner. Andre gravide får tilbud om rutineundersøkelse ved 18 uker. Mange gravide ønsker tidligere undersøkelser, og flere får det på tross av loven.
Kvaliteten av tidlig ultralyd utenfor godkjente sykehus er svært variabel.
Kunnskapssenteret fikk i høst i oppdrag å undersøke nytten av tidlig ultralyd. En rapport finnes på Kunnskapssenterets hjemmesider. Den har følgende hovedkonklusjoner:
- Tidlig ultralyd kan gjøre at flere kvinner blir fornøyd med svangerskapsomsorgen.
- Tidlig ultralyd kan påvise alle tvillinger med felles morkake, men betydningen er uavklart.
- Andre helsemessige effekter av tidlig ultralyd er ikke dokumentert.
- Det er ikke påvist skadelige effekter av ultralyd i svangerskapet.
- Et tilbud om KUB til alle vil påvise flere fostre med trisomi 21, og tidlig ultralyd kan føre til at det blir født færre barn med tilstanden.
- Et tilbud om KUB i tolvte uke, i tillegg til dagens anbefalte undersøkelse ved 18 uker, vil sannsynligvis ikke øke kostnadene for bruken av ultralyd og fosterdiagnostikk i norsk svangerskapsomsorg.
KOSTNADER. Det mest kontroversielle i rapporten er trolig kostnadsberegningene. Rapporten viser at kostnadene dobles hvis dagens tilbud til gravide utvides til å inkludere KUB – fra 43 til 86 millioner kroner.
Rapporten viser også at de reelle kostnadene ved dagens tilbud er på cirka 104 millioner per år. Kostnadene skyldes at alle får ultralyd ved 18 uker, samt at cirka ti prosent får fosterdiagnostikk og cirka 50 prosent får en ultralydundersøkelse før 18 uker. Ved å organisere bruken av ultralyd og fosterdiagnostikk på en bedre måte, kan samfunnet spare cirka 18 millioner kroner per år. Investeringskostnader ved å innføre tilbudet, er ikke medregnet.
ETISK UTFORDRING. Andre land har innført KUB med begrunnelsen: «Downs syndrom screening». Dette kan aldri skje i Norge, som ønsker å være et inkluderende samfunn med plass til alle. Likevel er det et faktum at vi i Norge har brukt mors alder (38 år) som begrunnelse for fostervannsprøver for å påvise Downs syndrom de siste 30–40 årene.
Et tilbud om KUB til alle innebærer derfor ikke at Norge plutselig endrer status fra å være et land uten screening til å bli et land med screening.
Fordi fostervannsprøve innebærer en abortrisiko, er det viktig å ha gode metoder for å bestemme hvem som skal få det. Det er internasjonal enighet om at KUB er en bedre metode enn alder for å avgjøre dette.
For noen familier vil et barn med Downs syndrom kunne være en berikelse, for andre familier kan det være en belastning. Diskusjonen om det er kvinnen selv som skal bestemme, eller om det er samfunnet som ved lov og forskrifter skal regulere bruken av tidlig ultralyd, er etisk utfordrende – og vil være viktig i den politiske behandlingen av saken.
HOLDNINGER. Den norske befolkningens holdninger til tidlig ultralyd ble nylig kartlagt av TNS Gallup for TV2, ved telefonintervju til et representativt utvalg av 1003 personer. Samlet var 75 prosent for og 17 prosent imot et tilbud om tidlig ultralyd til alle gravide. Det var bare små forskjeller mellom gruppene når data ble brutt ned på alder, kjønn, utdanning og geografi.
Det mest oppsiktsvekkende var at noen politiske partier er i utakt med sine velgere. Høyre er imot tidlig ultralyd, mens 79 prosent av Høyres velgere er for og 16 prosent imot. Høyre har åpenbart et kommunikasjonsproblem med sine velgere i denne saken.
Bioteknologiloven skal nå revideres og tidlig ultralyd skal opp til politisk behandling. Arbeiderpartiet og Fremskrittspartiet har sagt at de vil gå inn for tilbud om tidlig ultralyd. Høyre, Senterpartiet og Kristelig Folkeparti har tatt standpunkt imot, og de andre partiene er avventende.
Å LUKKE ØYNENE? Det er viktig å være klar over at «å lukke øynene» og videreføre dagens ordning, er like etisk utfordrende som å innføre tidlig ultralyd til alle. Dagens ordning er urettferdig fordi kvinner på 37 og 38 år har omtrent samme risiko for å få barn med kromosomfeil. Det er ingen god begrunnelse for at kun de på 38 år skal få tilbud om fosterdiagnostikk.
Det er dessuten en skjev geografisk fordeling av muligheten for tidlig ultralyd – mellom kvinner i store byer og kvinner andre steder i Norge – og ressurssterke kvinner får tidlig ultralyd i større grad enn andre.
Å si nei til innføring av tidlig ultralyd, innebærer at man begrenser individets muligheter til å velge, samtidig som man aksepterer at det finnes et tilbud som ikke er kvalitetssikret og ikke er tilgjengelig for alle.
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 03/2012