Ta vare på kjernen i fastlegeordningen, Kjerkol!

Kronikk: Tom Willy Christiansen, spesialist i samfunnsmedisin og allmennmedisin og fastlege i Ålesund

FOR FÅ LEGER velger å arbeide i fastlegeordningen – og helse- og omsorgsminister Ingvild Kjerkol (Ap) har derfor varslet endringer i struktur og i finansiering. Jeg håper endringene ivaretar kjernen i fastlegeordningen: De mange små og store personlige møtene mellom fastlegen og pasienten der vi fastleger kan snakke med – og ikke om – pasientene våre.

Få vet hva helseministeren planlegger. Det må imidlertid være lov å dele tanker om noen aktuelle endringer.

Se også: Helsedirektøren er bekymret for fastlegesituasjonen

FINANSIERINGEN. Fastlegevirksomhet finansieres av stykkpris og av basisgodgjøring, et per capita-tilskudd for hver innbygger på listen. Stykkpris er fastsatt gjennom honorartakster i Normaltariffen, og består av pasientens egenandel og refusjon fra staten. Normaltariffen er en svært viktig og sterk pasientrettighet, en offentlig helseforsikring for alle innbyggere. Systemet gir også staten god kontroll over utbetalinger samlet sett og over utbetaling til den enkelte fastlege. Normaltariffen er imidlertid komplisert, og noen mener den bør forenkles.

Stortinget vedtok at fastlegenes inntjening skulle fordeles med 30 prosents basistilskudd og 70 prosent fra stykkpris. Dette avvek fra fordelingen i fastlegeforsøket der fordelingen var på 50–50. Det ble derfor bedt om at effekten av avlønningsmodellen ble fulgt opp.

Under prosjektperioden for fastlegeprosjektet ble det også vurdert om per capita-tilskuddet skulle variere ut fra andre kriterier, som for eksempel alder. Dette valgte man etter grundig vurdering ikke å gå inn på. En tilstrekkelig stor basisgodgjøring gir økende økonomisk trygghet – og har derfor en psykologisk effekt som nok har blitt undervurdert.

FLERE FASTLEGER! Økende mengde oppgaver skyldes eldre befolkning, bedre muligheter for utredning og behandling og overføring av oppgaver i tråd med samhandlingsreformen. Kan alle oppgavene løses uten at vi blir flere fastleger? Kan fastlegemangelen løses med primærhelseteam eller flere profesjoner inn på fastlegekontoret?

Handlingsplanen for allmennlegetjenesten har som mål å skape en teambasert fastlegeordning. Som fastlege i kommunedel Ørskog i Ålesund arbeider jeg i stor grad i team allerede – sammen med hjemmesykepleien, psykiatrisk sykepleier, helsesykepleier, jordmor og fysioterapeut. Jeg deltar i ansvarsgruppemøter omkring pasienter med sammensatte behov og deltar i dialogmøter med Nav, arbeidstakere og arbeidsgivere. Strukturene er der, teamene dannes ved behov rundt den enkelte pasient.

Jeg mener at vi ikke trenger nye team, men flere fastleger til å arbeid innenfor den kommunehelsetjenesten vi alt har. Pasientene ønsker å møte fastlegen sin. Dette er gullet i fastlegeordningen, det personlige møtet mellom pasient og fastlege. En pasient som har valgt meg – og som kan velge meg bort.

Se også: Fastleger har fått nok – vi tror ikke på dere

HVILKEN DRIFTSFORM? Mye av diskusjonen er om driftsformer, næringsdrift, fastlønn eller næringsdrift med kommunal leieavtale.

Yngre leger ønsker ikke å bli fastleger slik fastlegeordningen har blitt i dag. De vil ha normal arbeidstid, overkommelig arbeidsbelastning, sosial sikkerhet og trygg økonomi. Dette kan best oppnås som ansatt i en kommune dersom det blir gjort noe med vaktbelastningen.

Se også: Tromsø har løsningen på fastlegekrisen

Erfarne fastleger ser store fordeler med næringsdrift, det gir større autonomi, bedre trivsel og mulighet for høyere inntekt. Næringsdrift fører til fastlegeavtaler av lengre varighet og er billigere for kommunen.

SELVSTENDIG NÆRINGSDRIFT? Jeg arbeider som næringsdrivende med leieavtale og ser store fordeler med dette. Vi hadde en lokal rammeavtale der ny lege kunne starte som næringsdrivende med redusert leie i seks måneder – eller velge å være fastlønnet med rett til å gå over til næringsdrift senere. Dette var ideelt i en liten kommune der det ikke var stort nok pasientgrunnlag til næringsdrift.

Ålesund kommune og en rekke andre større kommuner, ønsker flest mulig fastleger med selvstendig næringsdrift. Skal en fastlege investere i egen næring, kreves det at legen kan få noe igjen for praksisen når den overdras til andre.

For noen år siden var en praksis høyt priset. I dag er det i mange kommuner ikke mulig å få noe betalt for en fastlegepraksis. Det blir spennende å se hvordan dette skal løses.

Se også: Er det grunn til optimisme?

BEREGNINGSUTVALG! Det største behovet for strukturelle endringer i fastlegeordningen er regulering av fastlegenes samlede kapasitet: Hvor mange fastleger det er behov for i Norge til alle oppgaver vi er pålagt. Statsavtalen skulle regulere dette. Behovet for fastleger skulle vurderes ut fra oppgaver vi fastleger allerede hadde fått – og skulle få fremover. I forbindelse med forhandling av Normaltariffen bør det i fremtiden også forhandles om behovet for flere fastleger, reduksjon av gjennomsnittlig listelengde og økning av per capita-tilskudd.

Før forhandlingene bør kapasitet og økonomi være drøftet av et «teknisk beregningsutvalg» for å få en mest mulig objektiv status før forhandlingen starter.

Dersom vi fastleger ikke får bedre sanksjonsmuligheter og kontroll over arbeidssituasjonen, gjenstår kun et valg: Å velge bort en karriere som fastlege.

Interessekonflikter: Artikkelforfatteren er tidligere kommuneoverlege og var prosjektleder i fastlegeprosjektet i daværende Sosial- og helsedepartementet. I ettertid har han blitt omtalt som fastlegeordningens «far».

Dagens Medisin, fra Kronikk- og debattseksjonen i 08-utgaven