Snevert solidaritetsbegrep

Innlegg: Anne Kjersti Befring, helsejurist og forsker ved Universitetet i Oslo.

I DAGENS MEDISIN 24. juli antyder Morten Horn at en avgjørelse fra Statens helsetilsyn er lite solidarisk. Dette er en snever anvendelse av solidaritetsbegrepet. Horn tar forbehold om at han ikke har lest avgjørelsen han kritiserer. Det har jeg gjort.

Dette dreier seg om et omgjøringsvedtak og ikke et klagevedtak. De nærmere vilkårene for omgjøring er regulert i forvaltningsloven. Fylkesmannens vedtak ble vurdert som ugyldig som en konsekvens av at pasientens rett til «nødvendig» og «forsvarlig» helsehjelp ikke er tilstrekkelig vurdert.  

TOLKES FEIL.  Mange av kommentarene til Helsetilsynets vedtak forutsetter at et nei fra den offentlige helsetjeneste, eventuelt et vedtak fra Beslutningsforum, er rettferdig og endelig. Hva skjer når det treffes en uriktig avgjørelse? I denne saken forelå det kunnskap om at pasienten ikke hadde mottatt helsehjelp som ga nødvendig effekt, og at immunterapi ble gitt ved det samme helseforetaket for samme sykdom i en pågående studie. Denne studien inkluderte ikke flere pasienter. Pasienten betalte selv denne behandlingen som hadde positiv effekt på sykdommen. Ekspertpanelet uttaler i sin vurdering at denne pasienten kan ha god nytte av immunterapi.  

Omgjøringsvedtaket fra Helsetilsynet kan ikke leses slik at pasienter selv må skaffe dokumentasjon for nytte gjennom å oppsøke private tilbydere. Helsetilsynets hovedpoeng er at helseforetaket skal gjøre denne vurderingen og peker på aktuelle momenter. Det vil kunne redusere behovet for private helsetjenester og bidra til økt solidaritet med alvorlig syke.  

Gjeldende rettighet er individuell, og ikke på gruppenivå (1). Det samme gjelder Norges forpliktelser til å tilby helsehjelp i henhold til menneskerettighetene og EØS/EU-reguleringer (2). Den medisinske kunnskapsutviklingen og samspillet mellom offentlig helsetjeneste og industri fører til noen nye utfordringer når lovens kriterier skal vurderes.      

FORSKJELLSBEHANDLING. En utfordring flere har pekt på er todelingen av helsetjenesten. Det skyldes flere faktorer, noen løses ikke av helsetjenesten. Dersom tilbudet i sykehuset ikke i tilstrekkelig grad er basert på tilgjengelige og effektive metoder, kan dette føre til at alvorlig syke tyr til private helsetjenester. Det oppstår tilfeldigheter med hensyn til når behandlingsbehovet oppstår og metoden godkjennes. Noen pasienter er uheldige med denne «timingen» som kan føre til høye kostnader eller tap av leveår. Forskjellsbehandling av pasienter på dette grunnlaget kan neppe forsvares med utgangspunkt i solidaritet.

Annen forskjellsbehandling kan være saklig som følge av store variasjonene i sykdommer og mellom pasienter. Dette begrunner at rettigheten er individuell med utgangspunkt i behov, alvorlighet og tilgang på metoder som kan gi effekt. Andre hensyn kan også ha betydning, som for eksempel konsekvenser av at behandling ikke gis, alder og forsørgeransvar for barn (3). Individuelle og kollektive rettigheter har samtidig en innbyrdes sammenheng – i et fordelingsperspektiv – slik de lovbestemte kriteriene bygger på.

Kostnadsvurderinger omfatter flere momenter enn hva den enkelte metode koster. Menneskerettigheten er tolket slik at det forventes mer av rike land som Norge når det gjelder tilbudet til befolkningen basert på ny medisinsk kunnskap.

NYE DILEMMAER. Den medisinske utviklingen, innføring av persontilpasset medisin og mangfoldet av nye metoder, fører til nye utfordringer med hvordan nye metoder skal implementeres i den offentlige helsetjeneste. Dette kan i seg selv føre til at det redaktør Per Helge Måseide i Fagbladet Journalen omtaler som en hybrid behandling- og betalingsmodell forsterkes (4). Det må treffes beslutninger på flere nivåer av betydning for helsehjelpen som skal gis. Nye etiske og rettslige dilemmaer er knyttet til hvordan nyttevurderinger skal gjennomføres, manglende evidens, og perspektiver på kostnader: blant annet kostnader ved å gi en ikke effektiv behandling. Disse faktiske endringene fører til endringer i innholdet i rettigheter og plikter, for eksempel ved at stadig mer av helsehjelpen består av klinisk utprøvning og dokumentert helsehjelp i samme pasientforløp (5). Innslaget av verdier og verdibasert helsehjelp kan benyttes som et utgangspunkt for de rettslige tilnærmingene.

Forpliktelsene til å tilby helsehjelp bygger på rettferdighetshensyn og solidaritet med de som rammes av sykdom. Befolkningen skal tilbys et behandlingstilbud basert på ny medisinsk kunnskap innen forsvarlig tid. Samtidig må den offentlige helsetjeneste beskyttes mot «urimelige» priser på de varer og tjenester man er avhengig av for å gi et godt behandlingstilbud. Det forutsetter at industriens fortjeneste samsvarer med hva som er rimelig ut fra investeringer, og metoden bygger på tilstrekkelig dokumentasjon (6). I dag kan det ta lang tid før en ny metode godkjennes. Samarbeid mellom nordiske land, eventuelt flere land, om prisforhandlinger kan styrke helsetjenestens forhandlingsposisjon.  

I min doktoravhandling viser jeg til behovet for å videreutvikle systemet, og at beslutninger om å tilby metoder må treffes på flere nivåer. Dette er nødvendig dersom den offentlige helsetjeneste skal kunne tilby nødvendig, forsvarlig, rettferdig og solidarisk helsehjelp.

Ingen oppgitte interessekonflikter.

Referanser

1) Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1 a-c.

2)  FNs konvensjon om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter, art. 12, som er inntatt i menneskerettsloven, og pasientrettighetsdirektivet. 

3) Barnets rettigheter skal vektlegges i forbindelse med forvaltningsvedtak, se Rt. 2015 s. 93.

4) Måseide, Per Helge (11. desember 2018). De hybride kreftpasientene. Fagbladet Journalen, Oslo. https://fagbladetjournalen.no/de-hybride-kreftpasientene/

5) Befring, Anne Kjersti. Persontilpasset medisin. Rettslige perspektiver. Gyldendal, Oslo, 2019 (doktoravhandling).

6) Tay-Teo, Ilbawi, Hill (2019). Comparison of Sales Income and Research and Development Costs for FDA-Approved Cancer Drugs Sold by Originator Drug Companies, Jama Network Open. Davis, Naci, Gurpinar, Poplavska, Pinto, Aggarwal (2017). Availability of evidence of benefits on overall survival and quality of life of cancer drugs approved by European Medicines Agency. British Medical Journal.