Skjerpede krav til kostnadseffektivitet kan øke prisen på nye legemidler

Kronikk: Dag Morten Dalen, Handelshøyskolen BI og Vista Analyse
Kurt R. Brekke, Norges Handelshøyskole
Odd Rune Straume, Universitetet i Minho

TEKNOLOGISKE FREMSKRITT som kan bedre livskvaliteten og forlenge livet til pasienter, er selvsagt et gode – isolert sett. Utfordringene er at nye behandlingstilbud koster mye og krever omprioriteringer, både internt i helsebudsjettene og eksternt gjennom å trekke mer ressurser inn i helsetjenesten.

Som mange andre tilbydere av offentlig finansierte helsetjenester i Europa møter helseforetakene denne utfordringen med krav til grundige metodevurderinger før nye legemidler slipper inn.

SYSTEMET. Metodevurderingene består av en systematisk sammenstilling av helsegevinster og merkostnader ved å ta i bruk en ny behandling, og da vurdert opp mot eksisterende behandlinger pasientene tilbys i dag. Legemiddelfirmaene må klare å sannsynliggjøre at helsegevinsten av nye behandlinger mer enn oppveier merkostnaden av å ta dem i bruk.

Er helsegevinsten for lav i forhold til merkostnaden, vil de nødvendige budsjettmessige omprioriteringene gi et større tap av helserelatert livskvalitet hos andre pasientgrupper, og helseforetakene kan si nei.

Metodevurderingene gir av den grunn god støtte til helseforetakene i forhandlingene med legemiddelfirmaer. Firmaene som vil ha nye behandlinger inn i norske sykehus, må tilby priser som kan forsvares av helsegevinsten.

LAVERE TERSKELVERDI? Et problem som likevel har fått mye oppmerksomhet, er at helseforetakene med dette gir bort for mye av den samfunnsøkonomiske gevinsten av nye behandlinger til legemiddelfirmaene. Firmaene kan sette en pris på behandlingen som ligger tett opp til det som utgjør hele helsegevinsten.

Et nærliggende forslag til løsning som har vært lansert av flere, blant andre av økonomer ved Office of Health Economics (OHE) i London, er derfor å redusere helseforetakenes «reservasjonspris» i forhandlingene. Det betyr at helseforetakene forsøker å binde seg til en lavere terskelverdi – det vil si å redusere hvor mye de er villig til å akseptere av merkostnader per målte enhet helsegevinst av en ny behandling.

Klarer helseforetakene dette, må legemiddelfirmaene følge etter med lavere pris dersom de skal komme inn i det norske markedet. Det kan være fristende å følge et slik råd, med de utsiktene det tilsynelatende gir for lavere priser uten å måtte si nei til tilgang. Vel og merke så lenge helseforetakene ikke krever helt urimelige prisreduksjoner.

TENK ÉN GANG TIL! Vår forskning viser imidlertid at det er grunn til å tenke seg om en gang til før helseforetakene lar seg falle for fristelsen. Grunnen er at utviklingstempoet ofte er høyt. Når et nytt legemiddel metodevurderes av Statens legemiddelverk og helseforetakene vurderer pristilbudet, kan det ofte være konkurrerende legemiddelfirmaer som er i sluttfasen for kliniske studier.

Kommer et firma inn med et nytt legemiddel, har de derfor ikke markedet alene frem til patentutløp. Tvert imot; ofte vil det dukke opp konkurrende legemidler med overlappende behandlingsegenskaper, lenge før patentbeskyttelsen opphører.

Legemiddelprisen et firma tilbyr helseforetakene i dag, vil derfor raskt kunne bli prisen som konkurrende legemidler «nede i gaten» blir vurdert opp mot når de skal inn.

Følgende eksempel kan illustrere dette: Prisen som Beslutningsforum aksepterte på Spinraza, da det i 2018 ble åpnet for behandling av pasienter med spinal muskelatrofi (SMA), påvirket ikke bare lønnsomhet til Biogen i den perioden firmaet kontrollerte markedet alene. Tre år etter kom Novartis på banen med et konkurrende legemiddel, Zolgensma. Da blir prisen på Spinraza naturlignok sammenligningsgrunnlaget.

PÅGÅENHET. Under forhandlingene som pågikk i 2017 og 2018, kjente selvsagt både helseforetakene og Biogen til at Novartis var i utviklingsløpet med Zolgensma.

Vissheten om at prisen på Spinraza ville bli målestokken i de kommende forhandlingen med Norvartis om to–tre år, kan ha gjort Biogen mer aggressive i sine forhandlinger. Grunnen er at gevinsten av en høy pris øker for Biogen – den øker selvsagt inntjeningen før konkurrenten kommer, men den trekker også med seg opp prisen til konkurrenten når den kommer inn på et senere tidspunkt. Ved å binde seg til en strammere terskelverdi for å slippe inn nye legemidler, risikerer helseforetakene å forsterke den siste effekten. Resultatet blir dempet konkurranse og høyere priser på begge legemidlene.

Aggressiviteten kan også arte seg på en annen måte. Hvis Biogen så det som mulig og realistisk å holde Zolgensma utenfor norske sykehus – noe vi nå vet ikke ble tilfellet – kunne de ha senket prisen kraftig. Dette ville ha svekket inntjeningen til Biogen på kort sikt, men de helseøkonomiske analysene i metodevurderingene ville ha trukket med seg ned prisen til konkurrenten –i prinsippet så langt ned at Biogen beholdt markedet for seg selv.

MOT SIN HENSIKT? Vår konklusjon er at i dynamiske legemiddelmarkeder, der konkurrende firmaer hyppig utfordrer hverandre på de samme terapeutiske områdene, kan en streng praktisering av terskelverdiene for kostnadseffektivitet virke mot sin hensikt – som i utgangspunktet er å legge press på prisene for de nye behandlingsmetodene som utvikles.

For ordens skyld: Eksemplet med Spinraza og Zolgensma er kun valgt for å illustrere de økonomiske interessene som trer frem i vår modell. Modellen gir ikke empirisk grunnlag for at dette faktisk sto sentralt for helseforetakene, Biogen og Novartis under de faktiske forhandlingene og metodevurderingene. Vi har heller ikke intervjuet personer fra disse tre aktørene om dette.

Oppgitte interessekonflikter: Forfatterne har hatt oppdrag fra flere offentlige og private institusjoner som berører legemiddelpolitiske problemstillinger.