Skal alle steiner snus?

Innlegg: Jan Fredrik Andresen, direktør i Statens helsetilsyn

NORGE HAR helsetjenester i verdensklasse, og de aller fleste pårørende og pasienter er fornøyde med møtene med og kvaliteten på tjenestene.

Noen ganger strekker ikke behandlingen til, uventede ting oppstår – og dette får utfall som verken pasient, pårørende eller helsepersonellet hadde sett for seg. Alle uventede dødsfall skyldes imidlertid ikke feil eller sviktende tjenester. Men noen ganger avdekkes mangler i virksomhetens tiltak for å ivareta sikkerhet og kvalitet i tjenestene.

ANSVARET. Uventede dødsfall er dramatisk for alle involverte. Det oppstår behov for å forstå hva som har skjedd, fortvilelse, sinne og sorg. Og det oppstår et sterkt behov for å prøve å unngå at en tilsvarende hendelse skal skje igjen.

Hvem har ansvaret for å gjøre hva etter slike alvorlige hendelser? I Norge er det klare forventninger og plikter som skal sørge for at alle uventede dødsfall hos pasienter skal gjennomgå.

Se også: 71 selvmordssaker lagt bort av Helsetilsynet i fjor

DIALOGEN. Sykehusene, kommunene og helsepersonell skal følge opp alle uventede dødsfall og ivareta alle pårørende og pasienter når noe har skjedd. I slike situasjoner er det viktig at den aktuelle virksomheten finner ut av hva som skjedde og hvorfor, og bruker dette til å forbedre rutiner – og endre praksis der det trengs for å øke pasientsikkerheten og kvaliteten på helsehjelpen.

God dialog med pårørende og pasienter er avgjørende for å få full innsikt i hendelsen og forløpet. Dessverre ser vi at denne dialogen og involveringen ofte svikter eller er mangelfull.

VARSLENE. Hva er så tilsynsmyndighetens rolle etter alvorlige hendelser? Det er bare de hendelsene som har ført til dødsfall eller alvorlig skade, og som ikke var ventet ut ifra pasientens tilstand og sykdom, som skal varsles Helsetilsynet raskt etter hendelsen.

Helsetilsynet skal vurdere informasjonen i alle varsler og må ofte innhente mer utfyllende opplysninger. På grunnlag av dette tar vi stilling til hvilke hendelser som skal følges grundigere opp.

Alle uventede dødsfall skal altså ikke granskes like grundig av tilsynsmyndigheten: Det er de sakene der informasjonen på et tidlig stadium tyder på uforsvarlige forhold som truer pasientsikkerheten, som skal følges opp av tilsynet.

INFORMASJON. Beslutningen om saken skal følges opp med full tilsynssaksbehandling, og gjøres kort tid etter hendelsen. På dette tidspunktet kan informasjonen om hendelsen være ufullstendig. Dette gir en risiko for at informasjon som tilkommer senere, kan gi grunnlag for en annen konklusjon i ettertid.

Pasient/nærmeste pårørende får imidlertid automatisk tilsendt all informasjon vi har i saken, og hvordan vi har vurdert den, slik at de kan henvende seg til statsforvalteren dersom de mener det foreligger feil eller ufullstendig informasjon.

EVALUERING. Det har i den senere tiden vært stilt spørsmål ved varselordningens formål og praksis. Også før dette har vi tatt til orde for en evaluering av tilsynet etter alvorlige hendelser.

Se også: Ny regjering må se på Helsetilsynets praksis

Det er viktig for innbyggerne i Norge at det blir tydelig hvordan alvorlige hendelser skal følges opp – og hvilken rolle et tilsyn som skal bidra til pasientsikkerhet og kvalitet – skal ha i denne sammenhengen.

Ingen oppgitte interessekonflikter