Samhandling – hva er realistisk å oppnå?

Kronikk: Petter Øgar, pensjonert ekspedisjonssjef i Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) og tidligere kommunelege og fylkeslege i Sogn og Fjordane

UTFORDRINGER TILKNYTTET samhandling har vært påpekt i en årrekke – og sist gjentatt av både helse- og omsorgsminister Ingvild Kjerkol (Ap) og styreleder Gunn Marit Helgesen i KS under Den nasjonale helsekonferansen 8. mars i år. 

I 2005 kom NOU 2005:3 «Fra stykkevis til helt» for å vise vei ut av uføret. I dag vil de fleste si at de foreslåtte tiltakene i denne utredningen var langt større i antall enn effekt. Ikke bare består utfordringene, men de blir stadig viktigere fordi stadig flere pasienter er avhengige av koordinerte tjenester fra ulike tjenesteutøvere og tjenestenivåer. Dette skyldes både at stadig flere har sammensatte sykdomsbilder, og at tjenestene blir stadig mer spesialisert.

Pandemien har også til fulle vist behovet for samhandling mellom helseforetakene og kommunene, både på ledernivå og klinisk nivå.

SAMHANDLINGSREFORMEN. Stortingsmelding nr. 47 (2008-2009) «Samhandlingsreformen. Rett behandling på rett sted til rett tid» skulle føre til det store samhandlingsløftet. Daværende helseminister Bjarne Håkon Hanssen (Ap) klarte å skape så stor blest og entusiasme om reformen at han trolig bidro til at Jens Stoltenberg klarte gjenvalg i 2009. Det var godt gjort.

Til tross for stor enighet om situasjonsforståelsen og utfordringsbildet, klarte man ikke å skape tverrpolitisk enighet om virkemidlene. Samhandlingsreformen ble iverksatt i 2012, og det ble etablert et omfattende gjennomføringsapparat. Men ved valget i 2013 ble det regjeringsskifte og varsel om endring i virkemiddelbruken, i første rekke ved at kommunal medfinansiering ble avviklet.

Den nye regjeringen sluttet også snart å bruke begrepet «samhandlingsreformen». Lufta begynte å lekke ut av ballongen før man hadde blåst den skikkelig opp.

NEDSLÅENDE FUNN. Samhandlingsreformen har vært gjenstand for omfattende evalueringer med litt varierende resultat. Riksrevisjonens hovedfunn er heller nedslående:

• Kommunene har tatt over pasienter som tidligere lå ferdigbehandlet i sykehus.
• Det finnes lite kunnskap om kvaliteten på tjenestene til pasienter som skrives ut til kommunene.
• Kommunal øyeblikkelig hjelp døgntilbud benyttes ikke på en måte og i et omfang som er i tråd med intensjonen.
• Samarbeidet om pasienter med behov for tjenester både fra primær- og spesialisthelsetjenesten er ikke godt nok.
• Innenfor rus- og psykiatriområdet er ikke tilbudet i kommunene styrket i takt med nedbyggingen av døgnplasser i spesialisthelsetjenesten.
• Kommunene har i liten grad økt kapasiteten og styrket kompetansen etter innføringen av samhandlingsreformen.

AMBISJONENE. Mange har supplerende, og mer positive, erfaringer enn Riksrevisjonen, for eksempel når det gjelder fokus på samhandling og igangsatte initiativ. Det er likevel klart at man ikke oppnådde det man hadde håpet. Men hva var det rimelig og realistisk å forvente?

Samhandlingsreformen hadde svært ambisiøse mål som forutsatte vesentlige endringer i tjenestenes kulturer, rolleforståelse og arbeidsmåter. Slike endringer i komplekse, multiprofesjonelle organisasjoner som helse- og omsorgstjenesten er, krever vedvarende sterk innsats over mange år.

I tråd med dette ble samhandlingsreformen lansert som en retningsreform, vel vitende om at de effekter man ønsket å oppnå, ville kreve langvarige utviklingsløp. Disse forutsetningene forsvant eller ble vesentlig svekket ved at en ny regjering endret både virkemiddelbruk og retorikk.

HELSEFELLESSKAPENE. Tidligere helseminister Bent Høies bidrag for bedret samhandling var etableringen av helsefellesskapene. Regjeringen og KS er i en avtale enige om det skal etableres helsefellesskap. Helsefellesskapene tar utgangspunkt i en tredelt struktur – et partnerskapsmøte, et strategisk samarbeidsutvalg og faglige samarbeidsutvalg. Brukerrepresentanter og fastleger involveres på alle nivå. Helseforetak og kommuner skal i helsefellesskapene gjennom konkrete avtaler planlegge og utvikle tjenester for pasienter som trenger tjenester fra begge nivå.

For å utvikle nødvendige tjenester og opptre som en likeverdig partner i helsefellesskapet, bør kommunene i større grad samordne seg, det vil si at noen kommuner stiller i samarbeidsutvalget på vegne av en gruppe kommuner. Det er ingen enkel kommunal øvelse. Helsefellesskapsavtalen skal evalueres årlig av regjeringen og KS i forbindelse med konsultasjonsordningen mellom regjeringen og kommunesektoren.

FRA PART TIL PARTNER. I helsefellesskapene går man retorisk fra å være parter til å bli partnere. Fellesskapene bygger på frivillighet og konsensus.

Hvordan en slik struktur vil fungere i en virkelighet med vesentlige, reelle interessemotsetninger som roper på en evne til å treffe beslutninger også i vanskelige og kontroversielle saker, gjenstår å se. Det er vanskelig å finne grunnlag for stor optimisme. Så langt foreligger det ingen offentlig tilgjengelige evalueringer.

Styreleder Gunn Margit Helgesen i KS sa under den Nasjonale helsekonferansen 8. mars at samhandlingsutfordringene består, og at helsefellesskapene ikke alene er løsningen. Men hva er rimelig å forvente slik norsk helsetjeneste er organisert?

ULIKHETENE. Spesialisthelsetjenesten er en svært stor, nokså homogen, kompetansesterk, statlig eid og nærmest politisk linjestyrt tjeneste – med stort offentlig fokus og stor forskningsaktivitet.

Kommunale helse- og omsorgstjenester er de fleste steder en småskala-, ikke homogen, tjeneste med betydelige private innslag, jamfør fastlegene, som spiller en nøkkelrolle, men helst vil være noe for seg selv. Tjenestene er flere steder relativt kompetansesvake, og de er lokaldemokratisk styrt. Forskningsaktiviteten er liten.

LEDERANSVARET. Det er ingen som har et samlet lederansvar for hele helse- og omsorgstjenesten, verken nasjonalt, regionalt eller lokalt. Dette medfører en rekke utfordringer med tanke på å se tjenesten under ett og foreta helhetlige ressursfordelinger, prioriteringer og utvikling av sammenhengende, effektive arbeidsformer.

Hva vil regjeringens nye samhandlingsplan gjøre med dette? Vil den stange hodet i veggen en gang til i håp om å bryte gjennom, eller gjøre som tidligere helseminister Gudmund Hernes foreslo: Å se seg om etter en dør?

Tilleggsopplysning: Artikkelforfatteren oppgir ingen interessekonflikter, men opplyser at han hadde ansvaret for å koordinere embetsverket i Helse- og omsorgsdepartementets arbeid med å gjennomføre samhandlingsreformen da den ble iverksatt i 2012.