Rett og urett i Bærum-saken

Kari Løvvik, overlege ved  Bærum  sykehus
DEN SÅKALTE Bærum-saken har igjen blitt aktualisert etter at tidligere helsedirektør Anne Alvik kom ut med boken «Min side av saken».
Høsten 1998 ble overlege Stig Ottesen  - en av våre pionerer innen lindrende kreftbehandling i Norge  - anklaget av en kollega for å ha gitt aktiv dødshjelp til en kreftsyk pasient. I mai 1999 slo Helsetilsynet fast at det ikke var utført aktiv dødshjelp.
Helsetilsynets sakkyndige
Mediene, med Aftenposten i førersetet, var ikke fornøyd med Helsetilsynets konklusjon. De hevdet at Helsetilsynets sakkyndige i saken, professor Stein Kaasa, måtte være inhabil. Journalistene kunne fortelle at han var en god venn av den anklagede bærumslegen. Det påståtte nære vennskapet ble begrunnet med at de begge hadde vært til stede samtidig på seminarer og konferanser, dessuten hadde Stein Kaasa vært medforfatter i et faghefte Stig Ottesen hadde skrevet om kreftbehandling.
Det ble rettet sterk og vedvarende kritikk mot Helsetilsynet, og Anne Alvik ga etter for presset og valgte å gjenoppta saken med nye sakkyndige, selv om hun fortsatt var helt sikker på at Stein Kaasa ikke var inhabil. Det hadde vært bedre om hun allerede på dette tidspunktet hadde sendt habilitetsspørsmålet over til Lovavdelingen i Justisdepartementet og ventet på svaret derfra, før hun utsatte Stig Ottesen, pasientens pårørende (som var fornøyde og takknemlige for den behandling som var gitt), seg selv og Helsetilsynet for enda en belastende prosess. Som vi vet, ble det av Justisdepartementets lovavdeling i november 2000 slått fast at Stein Kaasa ikke var inhabil som sakkyndig i denne saken.
Å finne nye sakkyndige med kompetanse på lindrende behandling som aldri hadde vært på et fagmøte samtidig med Stig Ottesen, skulle vise seg ikke å være lett, selv om det ble lett med lys å lykte i hele Norden. Fagpersoners interesse for det samme fagområdet fører dem jo nettopp til de samme seminarer og kongresser. På slike møteplasser kan man «bli kjent» med hundrevis av kolleger, men møtene alene gir ingen god ramme for å utvikle nære vennskap. Som ellers i livet kan bekjentskaper fra ulike møteplasser av og til videreutvikles til nære vennskap, men ingen ville vel finne på å karakterisere noen som nære venner bare fordi de reiste med samme bussen til jobben hver dag eller hadde abonnement til de samme teaterforestillinger eller konserter. 
For å imøtekomme journalistenes krav til habilitet, valgte Helsetilsynet denne gangen i stedet å redusere kravet til kompetanse på lindrende behandling blant de sakkyndige. Det førte til at en professor i farmakologi fra sitt skrivebord/laboratorium fikk opptre som sannhetsvitne om lindrende og dødelig dosering av de medikamenter som var brukt i den aktuelle saken. Han demonstrerte da med all tydelighet at han manglet relevant klinisk erfaring og kunnskap om lindrende behandling ved langtkommen kreft-sykdom.
Mediekjøret
Det ble ikke ro i mediene ved at Helsetilsynet gjenopptok Bærum-saken. Heksejakten fortsatte med full styrke og det var ikke bare Anne Alvik som fikk gjennomgå. Saken ble stadig omtalt som «Dødshjelpsaken», og diverse rikssynsere kunne bekrefte at det var dette det dreide seg om. Stig Ottesen, som selv er imot aktiv dødshjelp, hadde gjennom mer enn 15 år nedlagt et fantastisk arbeid og etablert et av landets beste lindrende behandlingstilbud for pasienter med langtkommen kreftsykdom på Bærum sykehus. Han var nå gjort til drapsmann.
Legen som hadde fremsatt de grunnløse beskyldningene, fikk nærmest en slags heltestatus som varsler. Uriktige påstander ble gjentatt og gjentatt. Folk med titler og posisjoner, men åpenbart uten særlig fremtredende kompetanse på feltet lindrende behandling, fikk romslig og sentral plassering i avisene for uttalelser som passet inn i journalistenes agenda. Motforestillinger ble neglisjert.
Respekt
Stortingsrepresentantene Inge Lønning og Olav Gunnar Ballo samt professor i medisinsk etikk Jan Helge Solbakk har senere gått ut offentlig og bedt Anne Alvik om unnskyldning etter at de gjennom boken hennes forsto at de hadde gjort henne urett. Det står det respekt av. Mange flere burde ha gjort det samme, ikke minst overfor Stig Ottesen.
Spesielt har jeg vært skuffet over professor Peter F. Hjort, som jeg for det første trodde var altfor rettskaffen til å la seg friste til å uttale seg i medier på grunnlag av utdrag av en pasientjournal som han hadde fått uhjemlet tilgang til. Dessuten trodde jeg om ham at han, som en dyktig lege på sitt medisinske fagfelt, også hadde utviklet en viss ydmykhet og evne til å innse egen begrensning på andre medisinske områder. I det minste hadde jeg forventet av en hedersmann, som jeg trodde han var, at han ville beklage overfor Stig Ottesen i det samme forum som han hadde benyttet til å gjøre ham urett.
Forbilledlig behandling
Allerede før saken var behandlet i Helsetilsynet første gang, hadde «varsleren«» Carl Magnus Edenbrandt politianmeldt forholdet som tilsynssaken gjaldt.
Etter hvert kom det frem at politianmeldelsen også omfattet beskyldning om aktiv dødshjelp til ti andre pasienter. En av dem hadde utviklet tarmkreft med omfattende spredning bare 45 år gammel. Pasienten var aleneforelder til en ung tenåring, og for begge var det selvsagt viktig å få mest mulig kvalitetstid sammen. Begge visste at den syke snart skulle komme til å dø fra barnet sitt. Det behøves tid til å forberede seg på slikt, både for den som må dø og for barnet som skal miste sitt viktigste holdepunkt i livet. Stig Ottesen hadde over en lengre periode ivaretatt denne pasienten og lindret diverse plager på en forbilledlig måte slik at pasienten kunne være mest mulig hjemme med sitt barn. Noen ganger, i forbindelse med markert forverring av tilstanden, ble det nødvendig med innleggelse i sykehuset for å kunne håndtere problemene. Da kom pasienten til kirurgisk avdeling, ettersom pasienten i utgangspunktet hadde en «kirurgisk kreftsykdom».
Behandling av pasienter med langtkommen kreftsykdom er et teamarbeid der sykepleiere og flere kategorier legespesialister oftest inngår. Det inkluderte den gangen lege og eventuelt sykepleier fra «Kreftomsorgsavsnittet» (KOA), en enhet uten egne senger som var etablert på Bærum sykehus for å styrke vårt lindrende behandlingstilbud. Hvem som til en hver tid bidrar med hva i slike team, beror på hva som er pasientens behov.
«Det skall vara svårt att dö»
Da vår kreftsyke aleneforelder ble innlagt på sykehuset (kirurgisk avdeling) for siste gang, var doktor Ottesen på ferie, og doktor Edenbrandt representerte KOA. Han hadde i denne situasjonen et hovedansvar for det lindrende behandlingstilbudet. Pasientens tilstand var markert forverret og ble stadig dårligere. De medisiner som tidligere var justert flere ganger og som hadde bidratt til å gi pasienten livskvalitet til tross for alvorlig sykdom, var nå ikke lenger tilstrekkelige for å lindre lidelsen. Det var behov for å tilpasse medisineringen. Edenbrandt nektet imidlertid å gi pasienten mer lindrende medisin: «Det skall vara svårt att dö», sa han. Man kan undres over hvorfor en lege med slike holdninger hadde valgt å arbeide ved en enhet for lindrende behandling til pasienter med langtkommen kreftsykdom.
Sykepleierne var fortvilte. Etter hvert tilkalte de meg (overlege i kirurgi) for å få hjelp. Den ene sykepleieren gråt åpenlyst. Jeg fant pasienten med store smerter, utmattet av lidelse og svak av sykdom. Døden inntraff før vi rakk å lindre lidelsene. Tenåringsbarnet var vitne til en død som det må være vanskelig å forsone seg med. Dette var en fryktelig opplevelse, også for en kirurg som hadde arbeidet med kreftpasienter i en årrekke. Det var som å bli satt 15 år tilbake i tid, til tiden før Stig Ottesen etablerte god lindrende behandling for kreftpasienter på Bærum sykehus.
Meningsløse beskyldninger
I mine øyne var det Carl Magnus Edenbrandt selv som opptrådte kritikkverdig overfor denne pasienten. En lege skal alltid forsøke å lindre lidelse. I stedet finner denne legen på å politianmelde Stig Ottesen, som ikke engang var til stede, for å ha tatt livet av pasienten!
Dette er ikke varsling. Det er grunnløse beskyldninger som bare tjener til å skade en kollega. Politiet fant selvsagt heller ikke grunnlag for at det forelå noe straffbart forhold. Riksadvokaten henla samtlige tilfeller i Bærum-saken i desember 2001. Da hadde en usedvanlig dyktig, empatisk, omsorgsfull og idealistisk lege i to og et halvt år vært uthengt i mediene som drapsmann uten grunn. Dessverre førte det også til en betydelig svekkelse av det lindrende behandlingstilbudet til pasienter med uhelbredelig kreft.
Det opplevdes absurd at nettopp Stig Ottesen skulle bli utsatt for dødshjelp-beskyldninger. Han er, og har alltid vært, en motstander av aktiv dødshjelp. Gjennom sitt sterke engasjement for god lindrende behandling har han også bidratt til å eliminere/redusere grunnlaget for at noen pasienter ville ha ønsket hjelp til å avslutte livet før det ble for vanskelig å holde ut.
Det er i dag medisinsk mulig å gi god lindring av smerter og mange andre plager til de aller fleste pasienter med langtkommen, uhelbredelig sykdom. Med god lindrende behandling og respektfull, empatisk ivaretakelse, der den syke blir sett av menneskene som er rundt ham, vil de fleste oppleve en verdi også ved livets siste fase frem mot en verdig død. Når alle som trenger det likevel ikke alltid får god lindrende behandling, skyldes det først og fremst mangel på kunnskap, tid og ressurser.
Lindrende sedering
Noen ganger hender det at man ved hjelp av smertestillende midler og andre medisiner likevel ikke lykkes i å gi tilstrekkelig god lindring til pasienter i livets helt siste fase før døden inntrer. Dette skjer for eksempel av og til når utbredt sykdom i lungene gir pasienten en sterk følelse av kvelning. Når pasienten på denne måten kjenner seg fanget i lidelsen og alt bare handler om å holde ut til døden kommer som en befrielse, kan det likevel være mulig å hjelpe. Med et sovemiddel kan pasienten gis en søvn og derved befris fra opplevelsen av lidelse. Sovemiddelet gis som en kontinuerlig tilførsel, slik som man også gjør ved narkose. Dosen tilpasses den enkelte pasient slik at vedkommende holdes i en søvn som er tilstrekkelig dyp til at lidelsen ikke oppleves. Denne behandlingen kalles lindrende sedering.
Det er vanskelig å vite i hvert tilfelle om slik behandling vil påvirke det nært forestående dødstidspunktet ved å utsette eller fremskynde dødens inntreden med noen timer eller kanskje et par dager. God lindrende behandling generelt bidrar først og fremst til å gi den syke livskvalitet, men en har ofte inntrykk av at god lindring også kan gi noe forlenget levetid.
Lidelse er svært utmattende og når lidelsen lindres, ser det ut til at pasientene snarere beholder krefter til å leve noe lengre, ikke kortere. At pasientene som regel dør innen kort tid etter at lindrende sedering er iverksatt, betyr ikke at de dør som følge av behandlingen. Denne behandlingen gis bare til pasienter som forventes å ha svært kort tid igjen å leve. Det er avgjørende at behandlingen gis i den hensikt å lindre pasientens lidelse.
Legesamarbeid
Stig Ottesen hadde  - i samarbeid med andre leger  - behandlet en pasient med lindrende sedering, men ble meldt til Helsetilsynet for å ha gitt aktiv dødshjelp. Pasienten var innlagt på urologisk seksjon i kirurgisk avdeling hvor han ble ivaretatt av et behandlingsteam av leger og sykepleiere. Til disposisjon for slike pasienter står også sosionom, prest og psykiater ved behov. Legene i dette teamet var seksjonsoverlegen (lederen for den aktuelle enheten/seksjonen), en annen overlege og en assistentlege ved seksjonen, dessuten overlege Stig Ottesen fra KOA.
Denne pasienten hadde en kreftsykdom som kan utvikle mye spredning i kroppen og forårsake smerter og annen lidelse før vitale organer rammes og den syke til slutt dør. De siste to årene hadde han hatt behov for avansert lindrende behandling. Leger og sykepleiere som ivaretok pasienten, hadde blitt godt kjent med ham og fått god kunnskap om hans sykdomsutvikling med gradvis forverring. Ved siste sykehusinnleggelse sommeren 1998 ble pasienten etter hvert markert dårligere, og man forsto at døden nærmet seg. Pasientens situasjon ble på alle måter forverret. Han hadde sterke smerter og andre plager som ikke lenger lot seg lindre godt nok med vanlige metoder. Alle i behandlingsteamet var enige om at det var riktig å tilby lindrende sedering, og pasienten og de pårørende ønsket dette. Stig Ottesen var den av legene i teamet som hadde mest erfaring med denne type behandling. Han skulle være bortreist noen dager kort etter oppstart av behandlingen. Derfor besluttet legene i teamet å videreføre behandlingssamarbeidet med Stig Ottesen per telefon mens han var bortreist. Det ble gjennomført regelmessig kontakt, minst to ganger daglig. Derved kunne pasienten, helt til det siste, bli ivaretatt av et meget kompetent team der alle kjente ham godt. 
Det skjer ofte at flere leger er engasjert i behandlingen av samme pasient i sykehusene. Det gjøres blant annet fordi tilbudet til pasienter med komplekse tilstander kan bli bedre når leger med forskjellig kunnskapsprofil og erfaring samarbeider om å hjelpe.
Samarbeid mellom leger om pasientbehandling foretas også via telefon. Det skjer for eksempel ofte at en lege på vakt kan ha behov for å konferere med en mer erfaren kollega om behandling av en pasient. Vakthavende lege ved sykehuset rådfører seg da med den mer erfarne «bakvakten» som gir råd eller bidrar på annen måte. «Bakvakten» kan befinne seg på sykehuset eller ha beredskapsvakt hjemme. I begge tilfeller kan det en del ganger være tilstrekkelig og fullt forsvarlig at råd gis per telefon. I noen sammenhenger er det også hensiktsmessig at leger konfererer med kolleger ved andre sykehus. Råd formidles ofte over telefon. Den legen som utfører rådet, enten det dreier seg om en undersøkelse, en behandling eller justering av behandling, dokumenterer det som gjøres. Det er altså slik at når vakthavende lege ved sykehuset  - etter råd på telefon fra «bakvakten» som befinner seg utenfor sykehuset  - for eksempel starter behandling av en pasient med et antibiotikum, må legen på sykehuset som setter i gang behandlingen, også dokumentere dette i pasientens journal. Påbegynt behandling må ofte justeres underveis. Det dokumenteres selvsagt også av den legen som foretar justeringen. Fordi en og samme lege ikke kan være til stede ved sykehuset hele døgnet og heller ikke alle dager gjennom året, er det viktig at leger i sykehus samarbeider slik at nødvendig behandling kan igangsettes, selv om legen som starter opp en behandling ikke alltid kan være tilstede for å videreføre/fullføre den.
Høyst merkverdig
Anklagen om aktiv dødshjelp til denne pasienten som fikk lindrende sedering, ble behandlet i Helsetilsynet og i mai 1999 konkluderte tilsynsmyndigheten med at det ikke var gitt aktiv dødshjelp. Det ble imidlertid rettet kritikk mot Stig Ottesen for mangelfull journalføring for de dagene han var bortreist, men likevel bidro med råd og støtte per telefon til de andre legene i behandlingsteamet som var til stede i sykehuset og som fulgte opp pasienten og iverksatte justering av behandlingen. Stig Ottesen hadde skrevet fire notater i pasientens journal om pasientens tilstand og om grunnlaget for å tilby lindrende sedering og om behandlingen som ble igangsatt før han reiste bort for noen dager. I tillegg skrev han et notat etter at han var tilbake igjen. Da var pasienten som forventet død av sin sykdom.
Vi som kjente denne saken fra innsiden, fant Helsetilsynets vurdering på dette punkt høyst merkverdig. Dette tydet på at Helsetilsynet hadde altfor dårlig kunnskap om den kliniske hverdagen i et sykehus.
Riksadvokaten frikjenner
Som nevnt valgte Helsetilsynet, etter press fra mediene, i juni 1999 å gjenoppta denne saken med nye sakkyndige. Saken var av Carl Magnus Edenbrandt også meldt til politiet sammen med beskyldninger om at Stig Ottesen skulle ha gitt aktiv dødshjelp til ytterligere ti pasienter. Parallelt med behandlingen av denne ene saken i Helsetilsynet, pågikk derfor etterforskning av 11 tilfeller hos politiet. Riksadvokaten fant ikke grunnlag for påstandene om aktiv dødshjelp og henla samtlige saker i desember 2001.
Ti saker ble henlagt som «intet straffbart forhold», og saken om pasienten som fikk lindrende sedering, ble henlagt etter «bevisets stilling»  - med tilføyelsen «Ikke tvil om at saken er henlagt med rette».
Stort nærmere en erklæring om at alle beskyldningene var fullstendig grunnløse, er det neppe mulig å komme.
Uberettiget fra Helsetilsynet
Helsetilsynet klarte imidlertid ikke å fullføre annen gangs behandling av den ene saken før i april 2002. Da hadde saken, som omhandlet ivaretakelse av en pasient de siste dagene før han døde, vært under behandling i Helsetilsynet i nesten tre og et halvt år. Også etter andre gangs gjennomgang konkluderte Helsetilsynet med at det ikke var gitt aktiv dødshjelp, men kritikken  - som etter første gangs behandling i Helsetilsynet var rettet mot Stig Ottesen for mangelfull journalføring mens han var bortreist  - var nå blitt skjerpet til en såkalt advarsel.
En advarsel er Helsetilsynets nest sterkeste reaksjon, bare inndragning av autorisasjon er strengere. Å laste Stig Ottesen for at journalen etter Helsetilsynets mening var mangelfullt ført mens Ottesen ikke var til stede på sykehuset, synes helt absurd. Her foretok Helsetilsynet en grov feilvurdering. Avgjørelsen ble klaget inn til Helsepersonellnemnda, som på sviktende grunnlag  - uten å ha vurdert alle relevante dokumenter  - besluttet med fire mot tre stemmer å opprettholde advarselen.
Det finnes formelt ingen ytterligere ankemulighet, selv om advarselen er uberettiget og helt urimelig. Dette representerer en trussel mot rettssikkerheten for leger og annet helsepersonell. Det er alvorlig.
Det må imidlertid likevel være mulig, også for en tilsynsmyndighet, selv å rette opp feil som er begått. Derfor oppfordrer jeg deg, Lars Hanssen, direktør for Helsetilsynet: Trekk advarselen tilbake!
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 12/10