Protonterapi gir mindre bivirkninger enn fotoner

Innlegg: Olav Dahl, professor og tidligere avdelingsoverlege i Bergen
Olav Mella, avdelingsdirektør og professor i Bergen
Dag Rune Olsen, strålefysiker og rektor ved Universitetet i Bergen
Odd Harald Odland, kjernefysiker og prosjektleder for partikkelterapi, Bergen

I DAGENS MEDISIN 15. mars 2019 avfyrer tidligere professor og avdelingsoverlege Olbjørn Klepp en bredside mot partikkelterapiutredningen, som ble startet av Helse og omsorgsdepartementet (HOD) og gjennomført av de regionale helseforetakene (RHF-ene) i 2012-17. Han hevder at RHF-ene ikke bør fatte avgjørelser trass i at de bærer ansvaret for kreftbehandlingen.

Kompetente fagfolk har arbeidet seriøst over år, mens få norske onkologer har brukt tid på å sette seg grundig inn i partikkelterapi. Klepp opphøyer likevel seg selv til overdommer over kollegenes og RHF-enes arbeid.

I UTVIKLING. Cisplatinbasert kjemoterapi ved testikkelkreft ble innført av Klepp i Norge på grunn av en fase II studie – en korrekt vurdering.

Partikkelterapi er i betydelig utvikling. Målsettingen er reduksjon av alvorlige langstidsbivirkninger og bedret livskvalitet for overlevere, ikke flere kurerte pasienter. Protoner har større fordeler i områder med full stråledose – sammenlignet med konformal stråleterapi eller dagens volumetriske strålebehandling (VMAT).

SENEFFEKTER. Langtidskonsekvensene som VMAT-rotasjonen av strålekilden rundt pasienten som gir normalvevet i større områder moderate og lave stråledoser, kan gi alvorlige seneffekter. Redusert immuneffekt av stråling av et større blodvolum med strålesensitive immunceller er også problematisk, da de lymfocyttene som skal angripe svulsten reduseres. Protoner gir typisk 30–50 prosent av normalvevsdosen fra VMAT - det vil gi mindre lokale langtidseffekter. Det er klar relasjon mellom stråledose, volum og biologisk effekt.

Dagens VMAT-standard ble for øvrig innført på bakgrunn av doseplanarbeid og uten randomiserte studier. Slike doseplaner skal også benyttes til å velge ut dem som vil få mindre bivirkninger av protoner enn fotoner. Det er kun personer med usikker nytte som vil bli inkludert i studier.

OVERRASKENDE. Deler av norsk onkologi har tatt feil før om bruk av stråleterapi: Det gikk lenge før det var full nasjonal enighet om at stråleterapi kunne kurere lokalisert prostatakreft. Det blir fremover få randomiserte studier hvor fotoner og protoner sammenlignes. Hvilken etisk komite vil godkjenne en studie der doseplanen viser klare fordeler for protoner – og pasienten kan risikere en mer skadelig fotonbehandling?

Klepp er bekymret for kostnader av to norske protonanlegg til under tre milliarder, med bygninger som står i 50–60 år og syklotron og strålelinjer som kan vare i 30 år. Helseforetakenes legemiddelkostnader har blitt firedoblet på fem år. Foretakene brukte over tre milliarder på kreftmedisiner i 2018: Størstedelen på pasienter med marginal påvirkning av overlevelse og livskvalitet fordi vi ikke har prediktive tester.

Det er overraskende at en pensjonert professor i onkologi uttrykker bekymring for at det skal forskes også utenfor hovedstaden for å bedre stråleterapien.

LOVENDE. En ny lovende metode under tidlig utprøving er superrask (flash-ray) avlevering av stråledose, helst på under ett sekund. Dyreeksperimentelle data taler for at kort leveringstid kan gi inntil 30 prosent relativ sparing av normalvev mot tumorvev.

Ved protoner er slik behandling allerede vist teknisk mulig. Fotoner kan også gis hurtig, men vil ha fotonenes dosefall-hale som ulempe og begrensning, siden det ikke er tid nok for rotasjon. Protondosen kan med flash-ray-teknologien økes og gi flere kurerte.

BEHOVET. Det var faglig enstemmighet i den nasjonale utredningen om to protonsentre. De største strålemiljøene må arbeide sammen for pasientrekruttering til studier og utvikling av metoder.

Motstanden som kommer fra deler av det onkologiske miljø, viser dette behovet. Norske overlevelsestall for den hyppigste form for ondartet hjernesvulst hos barn illustrerer at uten tett nasjonalt samarbeid kan enkeltavdelinger gi behandling i mange år uten at redusert kvalitet i strålebehandlingen blir oppdaget og korrigert.

TRENDEN. Den gjeldende planen med to behandlingsrom i Oslo og ett i Bergen passer med den internasjonale trenden med 1–2-romsanlegg i større akademiske sykehus, der protoner brukes parallelt med fotonbehandling. Nederland planlegger fire slike anlegg og Belgia to.

Persontilpasset presisjonsstråleterapi blir ikke basert på diagnose, men den spesifikke situasjon og tumorutbredelse den enkelte pasient har.

Ingen oppgitte interessekonflikter