Private helseforsikringer i USA – og sårbarheten for Covid-19

ANALYSE: Unni Gopinathan, seniorforsker i Område for helsetjenester, Folkehelseinstituttet (FHI). Tidligere Fulbright- og Harkness-stipendiat ved Harvard Medical School (2018-/19).

NOEN SENTRALE forutsetninger må være på plass for kunne svare effektivt mot en smittsom sykdom, spesielt i den tidlige fasen. Kanskje er det viktigste at helsetjenester er tilgjengelige og at økonomiske barrierer ikke hindrer folk i å oppsøke tjenesten. Derfra kan en sterk primærhelsetjeneste, inkludert både de som behandler pasienter og de som har ansvar for folkehelsearbeid – som kommunelege og smittevernsykepleiere – gjøre mye av jobben lokalt med identifisering, testing, isolering, smitteoppsporing og oppfølging av eventuell karantene av nærkontakter.

I Norge er disse forutsetningene ivaretatt av et offentlig finansiert helsesystem. Vi er «medlem» av denne ordningen i kraft å være innbygger i landet.

Dette står i sterk kontrast til den amerikanske helsetjenesten. Nåværende Harkness-stipendiat Christer Mjåset, som befinner seg i Boston, har allerede beskrevet noen utfordringer i USA.

Et særegent trekk ved det amerikanske helsesystemet er den høye andelen av befolkningen under 65 år som har privat helseforsikring via arbeidsgiver. Denne kronikken drøfter hvilken betydning dette har hatt for USAs respons mot Covid-19.

ØKONOMISK RISIKO. Den amerikanske befolkningen får sin helseforsikring fra ulike kilder. Tall fra 2018 viser at cirka 8.5 prosent – av ulike grunner – sto uten helseforsikring. Den offentlig finansierte delen for alle over 65 år (Medicare), behovsprøvd offentlig helseforsikring (Medicaid) og krigsveteranenes ordning (VA) dekket tilsammen 34.4 prosent. Den største andelen – 55.1 prosent – hadde privat helseforsikring via sin arbeidsgiver.

En utvikling de siste ti femten årene har vært at arbeidsgivere i økende grad setter sine ansatte på helseforsikringer som innebærer relativt lav forsikringspremie, men høye egenandeler, såkalte «high-deductible health plans». Tall fra 2019 viser at 28 prosent hadde helseforsikring der egenandelstaket var på 2000 amerikanske dollar eller mer. Til tross for helseforsikring løper disse derfor en betydelig økonomisk risiko.

UNNLOT Å TESTE SEG. Tidlig i epidemien ble dette et problem. I tillegg til trøbbel med testsett var det lenge uklart hvorvidt private helseforsikringer ville dekke kostnader forbundet med testing for koronavirus. Trolig lot mange være å teste seg. Samtidig forelå det ingen nasjonale råd om å bli hjemme og fysisk distansere seg for å begrense smittespredningen. Variasjonen har vært stor mellom USAs delstater. New York og California beordret privat helseforsikringer til å fjerne egenandeler tidlig i mars samtidig som føderale myndigheter hadde innledende samtaler.

Kongressen vedtok nasjonal lovgivning den 18. mars, «Families First Coronavirus Response Act», som sikret fritak fra egenandel, omtrent to måneder etter det første bekreftede tilfellet av Covid-19 i USA (1).

ØKONOMISK BYRDE. Er det tilstrekkelig å dekke kostnader for testing? Funn fra naturlige eksperimenter har blant annet avdekket at diabetespasienter med lav inntekt som står på privat helseforsikring med høy egenandel, forsinker polikliniske tjenester for akutte lidelser men oftere oppsøker akuttmottak (2).

Videre er disse pasientene utsatt for en stor økonomisk byrde (3). Historier om pasienter som får skyhøyre regninger i posten etter behandling i et akuttmottak eller innleggelse – såkalte «surprise medical bills» – har vært hyppig rapportert.

Pasienter som oppsøker lege grunnet mistanke om koronavirus, men så får avdekket andre medisinske behov, risikerer dermed å måtte stå for høye kostnader selv. Det er derfor reist spørsmål om hvorvidt fritak fra egenandeler forbundet med testing av koronaviruset er tilstrekkelig for at folk ikke venter med å oppsøke helsetjenesten. Delstater er i ferd med å ta grep ved for eksempel å sikre at private helseforsikringer dekker flere kostnader – eksempelvis for alle lidelser som kan ligne sykdomsbilde til koronavirus; lungebetennelse eller influensa. Men også denne utviklingen har kommet sent i forløpet av Covid-19 epidemien.

TAP AV LIVSGRUNNLAG. Hva skjer når mange mister jobben? Den amerikanske økonomien er blitt påvirket av epidemien. Mange mister nå jobben og dermed også sin helseforsikring.

Arbeidstakerens familie blir også påvirket dersom den sto på den samme helseforsikringen. Effekten på helse blir dobbelt opp: Tap av livsgrunnlag har i seg selv negative helseeffekter, og i tillegg blir man ytterligere sårbar mot virusets helsevirkninger siden helseforsikringen er tapt.

En del vil kunne ha blitt sikret av offentlige ordninger. Igjen er det stor variasjon mellom delstatene, fordi noen har utvidet hvem som kvalifiserer for Medicaid, mens andre ikke har det (4). Mange blir nødt til å navigere jungelen av alternativer i deres søk etter helseforsikring. I skrivende stund har Trump-administrasjonen nektet å gjenåpne healthCare.gov, som er den føderale ordningen under Affordable Care Act, hvor helseforsikring til kan kjøpes til gunstigere pris.

VALGKAMP-TEMA? Det tas nå til orde for at svakhetene koronaviruspandemien har avdekket, bør være spikeren i kista for helseforsikring gjennom arbeidsgiver.

Imidlertid er privat helseforsikring gjennom arbeidsgiver blitt regnet som et «gode» som har stått har sterkt i USA (5). I hvilken grad dette blir et tema i valgkampen, avhenger av Joe Biden – Demokratenes presidentkandidat.

Til nå har Biden ikke vist signaler som tyder på at endringene han ønsker for det amerikanske helsesystemet, vil påvirke privat helseforsikring via arbeidsgiver i nevneverdig grad.

Høsten vil vise.

Tilleggsinformasjon: Artikkelforfatteren oppgir ingen interessekonflikter, men presiserer at denne kronikken representerer egne synspunkter, ikke institusjonen som forfatteren er tilknyttet.

Referanser:
1) Holshue ML, DeBolt C, Lindquist S, Lofy KH, Wiesman J, Bruce H, et al. First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States. N Engl J Med. 2020 05;382(10):929–36.
2) Wharam JF, Zhang F, Eggleston EM, Lu CY, Soumerai S, Ross-Degnan D. Diabetes outpatient care and acute complications before and after high-deductible insurance enrollment: a Natural Experiment for Translation in Diabetes (NEXT-D) study. JAMA internal medicine. 2017;177(3):358–68.
3) Wharam JF, Zhang F, Eggleston EM, Lu CY, Soumerai SB, Ross-Degnan D. Effect of high-deductible insurance on high-acuity outcomes in diabetes: a Natural Experiment for Translation in Diabetes (NEXT-D) Study. Diabetes care. 2018;41(5):940–8.
4) Gruber J, Sommers BD. Paying for Medicaid - State Budgets and the Case for Expansion in the Time of Coronavirus. N Engl J Med. 2020 Mar 31;
5) Blumenthal D. Employer-sponsored health insurance in the United States--origins and implications. N Engl J Med. 2006 Jul 6;355(1):82–8.